胃十二指腸急性穿孔32例診治分析

郭 勇（江西省寧都中醫院外科，江西 寧都 342800）

胃十二指腸急性穿孔是臨床上常見的潰瘍病并發癥，因其危及生命，需急診處理。自2002年來收治胃十二指腸急性穿孔患者32例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共32例患者，男29例，女3例，年齡18～79歲，平均42歲。有明確消化道潰瘍病史的27例：曾經在內科經過正規治療的2例，間斷自行用藥、有癥狀時用藥的25例；無消化道潰瘍病史的5例。餐后穿孔的22例，空腹狀態穿孔的10例。穿孔時間12 h以內的8例，超過12 h的24例。穿孔部位在十二指腸的25例，胃小彎5例，胃竇部2例。所有病例均有上腹部劇烈疼痛癥狀，有不同程度的壓痛，2例無明顯腹肌緊張；立位X線腹平片有2位陰性；腹腔穿刺有20例是陽性結果。

1.2 治療方法：采用單純穿孔修補手術28例，胃大部分切除手術2例，2例采用非手術治療。非手術治療方法包括：禁食，胃腸減壓，制酸劑，抗感染，營養支持，糾正水電解質平衡紊亂，根除幽門螺桿菌等治療措施；密切觀察腹部情況及生命征的變化。

2 結果

本組32例病患中2例非手術治療，患者治愈出院。30例手術患者中未出現腹腔膿腫等腹腔感染癥狀及切口感染。所有病例出院后均常規使用抑酸劑及根除幽門螺桿菌治療，隨訪1年均無再發。無死亡病例出現。

3 討論

急性胃十二指腸穿孔是普外科的常見急腹癥，多與消化道潰瘍病有關，是胃十二指腸黏膜防御機制和損傷因子之間的相互作用，破壞了胃十二指腸壁的組織結構，穿透肌層、漿肌層形成穿孔[1]。胃和十二指腸內的消化液通過孔道進入腹腔內導致化學性腹膜炎，引起腹痛及腹膜刺激征；進入腹腔的細菌經過繁殖后，其毒素被吸收出現中毒、休克，危及生命，故需急珍處理，采取有效的干預手段減少病死率。

對于胃十二指腸急性穿孔的診斷，一般有消化道潰瘍病史，聚然出現的刀割樣疼痛，然后迅速波及全腹，并出現腹肌緊張甚至板狀腹；立位腹平片可見膈下游離氣體，結合腹腔穿刺一般診斷不難。但有立位腹平片陰性者（本組有2例），可給予胃腸減壓管注如空氣再攝片，可提高陽性率。也可行CT、B超檢查相互佐證。有部分患者穿孔后，漏出液經升結腸旁溝流入右下腹，形成類似急性闌尾炎的轉移性右下腹疼痛，應注意鑒別；應用類固醇類抗炎藥物的患者，不但易致穿孔且其癥狀不典型易誤診，應特別注意[2]。

胃十二指腸急性穿孔的外科治療根據具體的病情有非手術治療和手術治療。本組2例病例采用非手術治療：1例為年輕患者，其一般情況良好，無明顯消化道潰瘍病史，腹痛癥狀僅限于上腹部；1例病史超過24 h，腹膜炎癥狀已經局限，身體素質良好。2例病例都采用以下措施：禁食，胃腸減壓，抑酸，抗感染，補液糾正水電解質酸堿平衡紊亂。整個病程密切觀察腹部情況及生命征變化。治療效果良好，痊愈出院。

手術治療：對于有幽門梗阻，既往有上消化道出血病史，病程不超過12 h，炎性水腫輕的病例，可給予行胃大部分切除手術。本組2例采用該手術方式，痊愈出院。對于穿孔時間超過12 h；患者合并有其他臟器疾病；出現休克癥狀的病例，則行單純穿孔修補術：單純修補穿孔處上、中、下部全層縫合，并將大網膜覆蓋其上，填塞。本組28例病例使用該手術方式。手術方式簡單，耗時短，相對安全。兩種手術方式均需大量生理鹽水沖洗腹腔后，再以滅滴靈浸泡腹腔，放置兩根橡皮引流管，分別置于術區及盆腔，行有效引流。術后盡早下床活動，以利腸道早日恢復，防止腹腔膿腫形成。術后均給予抗感染，抑酸，根除幽門螺桿菌治療，并給予靜脈營養，防止水電解質平衡紊亂。

總之，胃十二指腸急性穿孔根據患者的病史、體征及X線檢查一般不難做出診斷，但仍需注意鑒別。采用何種治療方案，需要根據患者的身體素質、病情、當時的醫療條件及術者的手術素質等多方面決定。

[1] 華積德.現代普通外科學[M].北京：人民軍醫出版社,1999：567.

[2] 吳在德.外科學[M].北京：人民衛生出版社,2000：485.