呼吸機相關性肺炎36例原因分析和護理

華小琴（廣西區龍潭醫院重癥醫學科，廣西 柳州 545005）

呼吸機相關性肺炎（VAP）主要指細菌性肺炎，是ICU氣管插管患者最常見的醫院內獲得性感染，其發生率是普通患者的6～21倍，每輔助通氣1 d，發生幾率增加1%～3%，氣管插管達到3 d，發生幾率8.1%。死亡率比普通患者高2～10倍[1]。因此，對VAP進行早期預防、及時診治以及進行有效護理至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院于2009年1月～2011年12月進行機械通氣92例患者中，并發VAP 36例。男22例，女14例，年齡16～96歲，機械通氣時間3～270 d。回顧分析本組36例VAP患者痰培養結果，銅綠假單胞菌10例；鮑曼不動桿菌8例；肺炎克雷伯菌6例；金黃色葡萄球菌3例；大腸埃希菌2例；熱帶假絲酶丹菌1例；嗜麥芽假單胞菌3例；糞腸球菌1例；真菌2例。

1.2 VAP的診斷標準：診斷標準按照衛生部醫政司醫院感染協調小組制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》規定：機械通氣≥48 h，伴有新的或進行性X線浸潤性病變，需滿足咯膿性痰，體溫在38.5℃以上或35℃以下，白細胞在104/μl以上，伴有核左移或白細胞＜3×103/μl，氣管內吸出物培養陽性，菌落數大于等于106cfu/ml。

2 結果

本院36例VAP患者痰培養結果：銅綠假單胞菌10例，占27.78%；鮑曼不動桿菌8例，占22.22%；肺炎克雷伯菌6例，占16.67%；金黃色葡萄球菌3例，占8.33%；大腸埃希菌2例，占5.56%；熱帶假絲酶丹菌1例，占2.78%；嗜麥芽假單胞菌3例，占8.33%；糞腸球菌1例占2.78%；真菌2例，占5.56%。

3 討論

3.1 交叉感染：ICU發生VAP的患者中有1/4的患者是因交叉感染導致，沒有嚴格執行無菌操作，沒有正確使用醫療器械等均有可能導致此病發生。ICU環境特殊，危重患者集中至此，患者同時還會合并有各種基礎疾病嚴重，空間小，感染的機率比普通病房高2～10倍。機械通氣時容易受到嚴重感染，且為復合菌感染。3.2 藥物因素：ICU機械通氣患者應用抗生素時間較長，發生感染時常常表現為多重藥菌感染，且病情重，處理比較棘手。大量應用抗菌藥物有可能會導致多重耐藥菌株產生和二重感染，這是導致VAP患者死亡的一個重要原因。

3.3 呼吸機管路污染：呼吸環路是細菌寄生的一個重要部位，通過連續同步多部位細菌培養及分型證實，環路的污染來自機械通氣患者氣道定植菌的逆擴散，頻繁換呼吸機管道不僅無益于減少污染，而且VAP發生率可增加3倍。

3.4 口咽部分泌物的誤吸：呼吸機治療過程中發生VAP，其病原菌多來源于口咽部定植菌的吸入及胃腸道定植菌逆行吸入。氣管導管氣囊上方常有多量分泌物積存。細菌常通過誤吸進入肺內，而這些危重患者肺部防御機制往往較弱，不能清除病原菌，導致細菌在肺內定植而引起感染。

3.5 免疫力下降：隨著老齡化的進展以及醫療水平的提高，高齡患者越來越多，各種侵入性醫療手段也隨之增多，這些患者往往還伴有基礎疾病，分泌型免疫球蛋白普遍下降，使合并肺部感染的機會明顯提高。

3.6 預防及護理措施

3.6.1 預防交叉感染：洗手是防止醫護人員因操作而引起外源性醫院感染的最重要、最簡便、最容易取得良好預防效果的措施之一。

3.6.2 采取合理體位防止誤吸及細菌移植：患者一般半臥位在30°～45°（Drakulovic，1999）的循證醫學研究證明，半臥位可減少胃液反流，避免口咽部分分泌物吸入，是預防VAP的常規措施[2]。因此，將機械通氣患者置于半臥位是一種簡單有效地減少口咽部細菌吸入下呼吸道引發VAP的重要措施。

3.6.3 加強口腔護理：每天用生理鹽水或碳酸氫鈉溶液做口腔護理4次。避免繼發肺部感染，長期行機械通氣的患者，每周常規做口咽部及痰液的細菌培養，根據藥敏選用針對性強的抗生素。

3.6.4 正確有效的吸痰：及時有效地吸出聲門下分泌物是預防VAP的關鍵。嚴格無菌操作，使用一次性吸痰管及時清除氣管分泌物，負壓適當，吸痰時氣管、口腔、鼻腔應嚴格分開，吸痰管用一次換一次。如氣管切開，要保持切口清潔干燥，每天更換切口敷料2次，如有污染隨時更換。氣管套管口用兩層鹽水紗布覆蓋以防空間中的細菌、灰塵及異物吸入并保持氣道內濕潤。

3.6.5 加強呼吸機管路系統的消毒：呼吸機管道的污染是引起VAP的原因之一，傳統的方法是24 h更換一次管路，但臨床發現，頻繁的更換管路不僅不能減少VAP的發生，反而使VAP的發生增加。要定期排空集水器，避免倒流入肺，要倒入裝有0.2%的過氧乙酸消毒中集中處理，處理后要及時洗手，以防交叉感染。3.6.6 合理使用抗生素：合理使用抗菌藥物是預防獲得性感染和多耐藥菌株傳播的重要措施之一。應對抗菌藥物的使用進行嚴格地管理，筆者采用纖維支氣管鏡灌洗并局部注入敏感抗生素治療肺部感染，一定程度上提高了病灶局部的藥物濃度，取得了較為理想的殺菌效果，為控制感染貢獻出了應盡的努力。

3.6.7 重視氣道的濕化：機械通氣患者，吸入的氣體如果沒有經過呼吸道的濕化而直接進入下呼吸道，導致呼吸道黏膜干燥，引起黏膜損傷，纖毛運動受限，導致痰夜阻塞，易發生VAP，我們用生理鹽水100 ml加慶大霉素8萬U加a糜蛋白酶4000 U，氣管內滴入，3～5 ml/次，間隔1～2 h，24 h不超過200 ml，痰夜黏稠者用5%碳氫酸鈉1～2 ml氣管內滴入，可有效的清除氣管內的分泌物，防止痰痂形成，減少繼發感染的發生。

3.6.8 減短機械通氣時間：每天評估拔管時可能會使氣管導管內表面形成細菌生物膜，抗生素在殺細菌的時候存在較大困難，長久寄居并間歇排除游離菌，導致反復感染，且難以控制。有研究表明，機械通氣時間每增加1 d，發生肺炎的危險性增加1%～3%。機械通氣時間＜1周，VAP發生率為20.9%，機械通氣時間1～2周，VAP發生率為73.68%，＞3周者VAP發生率為83.33%[2]。所以凡能脫機者盡早脫機拔管。

隨著機械通氣在臨床的廣泛應用，VAP的發生率日益增加。VAP的發生導致患者住院時間延長、病死率增加，醫療費用增多，采取積極有效地預防VAP的護理措施，才能有效地控制VAP的發生率，提高患者的生存質量。

[1] 呂曉玲,章 艷,羅 群,等.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎病原學分析及管理對策[J].中華醫院感染學雜志,2009,19(13)：1647.

[2] 張雅莉,耿穗娜,汪能平,等.呼吸機相關性肺炎的臨床與病原菌特點分析[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(4)：453.