陜西省新農(nóng)合單病種定額付費改革的效果分析
——基于鎮(zhèn)安和旬邑兩縣的抽樣調(diào)查

朱　坤　代　濤　張小娟　毛　瑛

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心　北京　100020　2.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院　陜西西安　710049

1 背景

完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)是我國醫(yī)改的重要內(nèi)容，支付方式的改革對于完善新農(nóng)合制度、推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制改革和服務(wù)模式轉(zhuǎn)變具有重要的現(xiàn)實意義[1]。

隨著新農(nóng)合覆蓋面的迅速擴大，籌資水平的逐漸提高，如何提高參合農(nóng)民的實際補償水平，以有效緩解參合農(nóng)民疾病負擔(dān)已經(jīng)成為新農(nóng)合發(fā)展過程中亟需解決的重要問題。從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變已經(jīng)成為支付方式改革的世界潮流[2]，針對供方的支付方式改革，有助于控制醫(yī)藥費用不合理上漲，提高參合農(nóng)民的受益水平，減輕其疾病經(jīng)濟負擔(dān)；有助于促使醫(yī)療機構(gòu)建立合理的激勵分配機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3-5]。新醫(yī)改方案出臺后，我國各級新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)積極探索支付方式改革，從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，針對供方的預(yù)付制支付方式主要包括總額預(yù)付制、按人頭付費、按病種付費和按服務(wù)單元(住院床日、人次)付費等[6]；其中按病種付費是各地運用最多的支付方式。

陜西省是我國較早開展新農(nóng)合支付方式改革的省份之一。自2003年試點新農(nóng)合制度以來，陜西省一直把支付方式改革作為鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度的重點，積極探索由后付制向預(yù)付制的改革，變按項目付費為按病種付費和按診次付費。2004年，陜西省新農(nóng)合管理部門開始嘗試采用“住院單病種定額付費”模式對新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金進行管理，科學(xué)測算部分病種在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的合理費用，作為醫(yī)療機構(gòu)接診該病種患者的醫(yī)療服務(wù)收入；醫(yī)療服務(wù)收入再劃分為新農(nóng)合支付額度和患者自付部分，由新農(nóng)合基金和患者共同負擔(dān)”。2011年，這一模式已在陜西省的104個縣全面實施，病種從最初的30余種擴展到2011年的76種，按照單病種模式結(jié)算的新農(nóng)合住院患者比例由初期的不到5%發(fā)展到2011年的25%。[7-8]

為全面了解單病種定額付費對各方帶來的影響，進一步完善單病種定額付費支付方式改革，本研究擬對陜西省部分試點縣單病種定額付費支付方式改革的效果進行分析。

2 資料與方法

2.1 資料來源

在陜西省選擇單病種定額付費改革起步較早、覆蓋面較廣的鎮(zhèn)安、旬邑兩縣作為研究對象。收集了2008—2011年陜西省及鎮(zhèn)安、旬邑兩縣的新農(nóng)合報表并收集了鎮(zhèn)安、旬邑新農(nóng)合數(shù)據(jù)庫信息。調(diào)查兩縣的縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員164名，了解他們對單病種定額付費的認知和態(tài)度。采用焦點組訪談和個人深入訪談的方法了解相關(guān)部門對單病種定額付費改革的看法，個人深入訪談的對象主要為省級新農(nóng)合管理部門負責(zé)人和縣級新農(nóng)合經(jīng)辦中心負責(zé)人，共訪談3人；焦點組訪談的對象包括縣級醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)人等，共29人。

2.2 分析框架

圖1　單病種定額付費改革的實施效果分析框架

2.3 資料處理方法

定量數(shù)據(jù)利用SPSS13.0和EXCEL2007等軟件進行描述性統(tǒng)計分析，定性數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄為文字后進行分析。

3 結(jié)果

3.1 基本實施情況

鎮(zhèn)安縣自2003年被確定為陜西省首批新農(nóng)合試點縣，隨后開展了一系列支付方式改革，在住院補償方面推行單病種定額付費。目前住院單病種定額付費已覆蓋縣內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)，同時衛(wèi)生局要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)必須100%執(zhí)行單病種付費，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)單病種的例外病例數(shù)必須控制在當月新農(nóng)合住院患者總?cè)藬?shù)的10%以內(nèi)，超額費用控制在總費用的30%以內(nèi)。鎮(zhèn)安縣單病種定額付費覆蓋病種從2003年的38個擴展到2011年的67個，按單病種結(jié)算住院人次占參合農(nóng)民住院總?cè)舜蔚?5%以上[9](表1)。

旬邑縣2006年開始探索住院單病種定額付費支付方式改革，單病種數(shù)從最初的43種增加到2011年的81種。按單病種結(jié)算住院人次數(shù)占住院總?cè)舜螖?shù)的比例也逐年增加，目前達到22%左右(表1)。與鎮(zhèn)安縣相比，旬邑縣實施單病種定額付費改革的病種數(shù)更多，但單病種結(jié)算人次所占比例較低。

表1　2008—2010年鎮(zhèn)安、旬邑單病種數(shù)及單病種結(jié)算住院人次占住院總?cè)舜伪壤?/p>

3.2 實施效果

3.2.1 對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的影響

單病種定額付費改革后醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用增速減緩。2000—2002年，新農(nóng)合實施之前，鎮(zhèn)安縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用年均增長速度為10.69%；2004—2011年，開展單病種定額付費改革后，住院次均費用年均增速僅為4.34%，醫(yī)療費用過快增長的勢頭得到有效遏制(表2)。醫(yī)療機構(gòu)管理人員也談到：“實施單病種定額付費改革，我們的費用控制意識增加了，現(xiàn)在費用(增長速度)確實比以前下降了?！?/p>

表2　鎮(zhèn)安縣支付方式改革前后縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用及年均增長速度比較

鎮(zhèn)安縣近一半的醫(yī)生認為單病種定額付費對醫(yī)療費用無影響，認為會增加或減少醫(yī)療費用的醫(yī)生比例接近，分別為28.8%和23.1%；旬邑縣71.9%的醫(yī)生認為單病種付費能夠降低醫(yī)療費用，只有2.1%的醫(yī)生認為可能會增加醫(yī)療費用(表3)。

表3　陜西省樣本地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對單病種付費與醫(yī)療費用關(guān)系的看法(%，n)

單病種定額付費改革對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響尚不確定。2008—2011年鎮(zhèn)安縣人民醫(yī)院的平均住院床日有所下降，但仍高于全國二級醫(yī)院同期水平(2008年9.5天，2009和2010年9.4天)；旬邑縣人民醫(yī)院的平均住院床日沒有明顯變化，維持在9天左右，與全國二級醫(yī)院平均水平相當。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標中，鎮(zhèn)安縣人民醫(yī)院住院患者好轉(zhuǎn)率明顯上升，CT檢查陽性率和危重病人搶救成功率沒有明顯變化；旬邑縣人民醫(yī)院的CT檢查陽性率、住院患者治愈率和危重病人搶救成功率呈現(xiàn)改善趨勢；鎮(zhèn)安和旬邑縣醫(yī)院院內(nèi)感染率呈現(xiàn)逐年下降趨勢，均低于全國政府辦綜合醫(yī)院感染率(2010年1.2%)(表4)。

但兩縣醫(yī)生對單病種定額付費與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系的認知差異較大，鎮(zhèn)安縣42.0%的醫(yī)生認為單病種定額付費會降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，認為會提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)生只占14.0%；旬邑縣43.3%的醫(yī)生認為單病種定額付費有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，只有9.3%的醫(yī)生認為會降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(表5)。

表4　2008—2011年鎮(zhèn)安、旬邑縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標分析

表5　陜西省樣本地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對單病種定額付費與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)系的看法(%，n)

單病種定額付費對醫(yī)務(wù)人員的滿意度產(chǎn)生一定影響。鎮(zhèn)安、旬邑醫(yī)務(wù)人員認為單病種定額付費對工作滿意度沒有影響的比例分別為38.0%和48.4%；認為工作滿意度有所提高的比例分別為14.0%和45.4%；認為工作滿意度有所下降的比例分別為48.0%和6.2%(表6)。對于工作滿意度下降的原因，訪談中有醫(yī)生提到“手術(shù)病人術(shù)后第三天費用已超，如傷口感染誰負責(zé)，醫(yī)生太難，‘出事’是醫(yī)生的，超費也處理醫(yī)生，醫(yī)生沒法看病，壓力太大。”

2)學(xué)生端供學(xué)生練習(xí)與測試，接受學(xué)生輸入的傳票上的數(shù)據(jù)并實時匯總，考慮到學(xué)生練習(xí)時要求手、腦、眼并用，故學(xué)生端應(yīng)能提供學(xué)生一些提示信息，譬如翻打進度、速度、正確率等等；

表6　陜西省樣本地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對單病種定額付費對工作滿意度的影響的看法(%，n)

3.2.2 對參合人員受益的影響

實施單病種定額付費，參合農(nóng)民住院醫(yī)療服務(wù)的可及性有所提高。實施單病種定額付費，消除了農(nóng)民對繁雜收費項目的疑慮，符合農(nóng)民的消費習(xí)慣，患者易于理解接受；農(nóng)民在入院之前能夠知曉自己需要承擔(dān)的費用，打消了過去農(nóng)民擔(dān)心醫(yī)院亂收費的顧慮，有病不治的現(xiàn)象減少，醫(yī)療服務(wù)利用可及性得到明顯提高。鎮(zhèn)安縣參合農(nóng)民住院率從2006年的3.18%上升到2011年的6.94%；旬邑縣參合農(nóng)民住院率從2006年4.53%增加到2011年8.90%(表7)。鎮(zhèn)安縣參合農(nóng)民的住院率均低于陜西省的平均水平，而旬邑縣總體上高于陜西省平均水平(2010年例外)。

表7　2006—2010年鎮(zhèn)安、旬邑與陜西省參合人員住院率分析(%)

單病種定額付費有助于引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，促進衛(wèi)生資源有效利用。單病種定額付費模式規(guī)定了縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)院相同的補償額度，不同的費用定額和自付費用定額，通過經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)，引導(dǎo)參合農(nóng)民理性選擇醫(yī)療機構(gòu)，常見病去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、疑難重病到縣級醫(yī)院。實施單病種定額付費后，鎮(zhèn)安縣、旬邑縣參合農(nóng)民選擇縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院的比例明顯高于陜西省的平均水平(表8)，這說明單病種定額付費改革促進了患者利用縣域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)，既減輕了患者負擔(dān)，也使縣域內(nèi)衛(wèi)生資源得到充分利用。

實施單病種定額付費后患者的疾病負擔(dān)明顯減輕。鎮(zhèn)安實施按單病種定額付費患者的實際補償比高于當?shù)貐⒑献≡夯颊叩钠骄剑h級醫(yī)療機構(gòu)的差距尤為明顯；旬邑縣實施按單病種定額付費患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際補償比高于當?shù)貐⒑献≡夯颊叩钠骄剑?008—2010年縣級醫(yī)療機構(gòu)中單病種定額付費患者實際補償比高于當?shù)貐⒑献≡夯颊叩钠骄?，?011年略低于平均水平(表9、表10)。這說明單病種定額付費降低了患者的自付比例，疾病負擔(dān)有所減輕。

表8　2006—2011年鎮(zhèn)安、旬邑縣及陜西省參合農(nóng)民住院服務(wù)利用流向分析(%)

表9　2008—2011年鎮(zhèn)安、旬邑縣醫(yī)療機構(gòu)單病種支付患者住院費用實際補償比分析(%)

表10　2008—2011年鎮(zhèn)安、旬邑縣參合人員住院費用實際補償比分析(%)

3.2.3 對新農(nóng)合基金風(fēng)險的影響

單病種定額付費改革后參合農(nóng)民次均住院費用增速減緩。實施單病種定額付費改革前，鎮(zhèn)安縣單病種覆蓋的患者次均住院費用高于非單病種的患者，而在實施單病種定額付費改革后，按單病種結(jié)算的患者次均住院費用明顯低于非單病種結(jié)算患者(表11)。2004年實施單病種支付方式改革以來，按單病種支付的患者的次均住院費用增長了7.0%，而非單病種支付患者增長了49.12%，單病種定額付費在控制費用過快增長方面發(fā)揮了積極作用。

表11　2004—2010年鎮(zhèn)安縣單病種、非單病種支付患者平均住院費用及增長率分析

實施單病種付費改變了參合農(nóng)民的住院服務(wù)流向，基金流向縣外醫(yī)療機構(gòu)的比例上漲速度較慢，也有助于降低新農(nóng)合基金的風(fēng)險。2006—2011年，鎮(zhèn)安和旬邑縣新農(nóng)合補償基金流向各級醫(yī)療機構(gòu)的比例呈現(xiàn)相似的變化趨勢，即流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例不斷減少，而流向縣外醫(yī)療機構(gòu)的比例不斷增加。但從構(gòu)成上看，鎮(zhèn)安縣流向縣外的新農(nóng)合基金比例低于陜西省，如2011年鎮(zhèn)安和陜西省流向縣外的基金比例分別為31.66%和48.11%；2008—2010年旬邑縣新農(nóng)合基金流向縣外的比例高于陜西省水平，2011年這種趨勢逐漸扭轉(zhuǎn)，新農(nóng)合基金流向縣級醫(yī)療機構(gòu)的比例增加(表12)。

表12　鎮(zhèn)安縣、旬邑及陜西省各級醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合住院補償基金流向比較分析(%)

4 討論

4.1 單病種定額付費的標準調(diào)整機制有待完善

合理確定支付標準是實施單病種定額付費改革的前提和基礎(chǔ)[10-11]。樣本地區(qū)在實施單病種定額付費改革時，大多參照定點醫(yī)療機構(gòu)前三年的病種費用確定當年該病種的定額標準；但是標準一旦確定后，以后如何調(diào)整缺乏科學(xué)的標準。有的地區(qū)根據(jù)醫(yī)療費用的上漲情況和當?shù)氐腃PI適度調(diào)整單病種定額付費的標準，但有些病種的定額標準一旦確定，2—3年都不做調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)不愿或消極實施單病種定額付費改革。缺乏科學(xué)的定額標準調(diào)整機制給單病種定額付費的可持續(xù)性實施帶來挑戰(zhàn)。

4.2 單病種定額付費有助于控制醫(yī)藥費用上漲速度，但需加強對供方的監(jiān)管

單病種定額付費能否控制醫(yī)藥費用的上漲主要取決于其覆蓋范圍、實施程度以及對供方的監(jiān)管措施等。從樣本地區(qū)的實施情況看，單病種定額付費覆蓋的病種其醫(yī)療費用增速較慢，此類疾病的醫(yī)藥費用得到有效控制。從覆蓋范圍來看，單病種定額付費覆蓋的病種范圍越廣，對于醫(yī)藥費用的控制效果越好，鎮(zhèn)安和旬邑縣的結(jié)果也證實了這一觀點。對供方的監(jiān)管措施越嚴格，規(guī)避單病種定額付費、發(fā)生費用轉(zhuǎn)移和編碼上移(upcoding)的概率就越低，則費用控制效果越好[12]。但從樣本地區(qū)的實施情況看，對供方的監(jiān)管仍然有待加強。一方面要防止醫(yī)務(wù)人員尋找借口規(guī)避實施單病種定額付費，另一方面要防止定點醫(yī)療機構(gòu)將風(fēng)險轉(zhuǎn)移給患者，增加患者的疾病負擔(dān)。在樣本地區(qū)第一種現(xiàn)象比較常見，第二種情況也時有出現(xiàn)。一些定點醫(yī)療機構(gòu)，尤其是縣級醫(yī)療機構(gòu)在單病種付費管理上包贏不包虧，單病種有盈余按單病種報銷，一旦超支則巧立名目按非單病種報銷或者讓患者門診購藥繳費，將風(fēng)險轉(zhuǎn)移給患者，加重患者的疾病負擔(dān)，與單病種付費的初衷背道而馳。

4.3 對供方的激勵約束機制是否健全直接影響單病種定額付費的進程和效果

建立針對供方的合理的激勵約束機制是順利實施單病種定額付費的重要條件。樣本地區(qū)在實施單病種定額付費時對于供方更多地是從約束的角度出發(fā)，建立了一些懲罰機制(如超過支付標準由供方承擔(dān)等)，忽視了建立針對供方的有效激勵機制，從而導(dǎo)致激勵不足，影響了供方主動實施單病種定額付費改革的積極性以及單病種定額付費對費用控制的效果。旬邑縣的結(jié)果顯示，其涉及的病種數(shù)不斷擴展，但實施單病種支付的人次數(shù)占新農(nóng)合住院患者比例增長有限，一方面是因為病種定額標準的制定不夠科學(xué)，另一方面則是缺乏針對供方的激勵機制；旬邑縣醫(yī)療人員認為單病種定額付費改革有助于控制費用，但實際效果并不理想，認知和實踐的差異進一步說明了建立健全針對供方激勵機制的必要性。

4.4 單病種定額付費實施過程中缺乏對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的足夠重視

單病種定額付費對于控制醫(yī)療費用快速上漲的作用日益顯現(xiàn)，但對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響問題重視不夠。質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生工作的生命線，任何支付方式改革都不能以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價[5,13]。從樣本地區(qū)的情況看，在推進單病種定額付費過程中，各方對于費用控制比較重視，但對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重視不夠；因此在未來的支付方式改革中，應(yīng)更加注重費用控制和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的平衡。

5 政策建議

一要科學(xué)制定支付標準，為順利實施單病種定額付費改革奠定基礎(chǔ)。在測算標準時要充分考慮當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展、物價指數(shù)上漲等因素，出臺的標準應(yīng)能較好地反映醫(yī)療服務(wù)的成本，只有這樣才能保證支付方式改革的可持續(xù)性。

二要建立健全針對供方的有效激勵機制。加強與定點醫(yī)療機構(gòu)的合作，促使醫(yī)療機構(gòu)積極實施單病種定額付費改革，主動控制醫(yī)藥費用的上漲速度。

三要加強單病種定額付費對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響的研究。全面分析單病種定額付費對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可能帶來的影響，積極研究對策以防止其對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量帶來負面影響；條件成熟的地區(qū)可以探索以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種定額付費制度，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制醫(yī)藥費用的快速上漲。

四要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)，加強經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管能力，建立健全對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管機制，確保醫(yī)療機構(gòu)全面落實單病種定額付費改革，防止其轉(zhuǎn)移風(fēng)險和損害患者利益。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項目的支持；感謝陜西省發(fā)改委于春富處長和陜西省衛(wèi)生廳趙峰副處長等領(lǐng)導(dǎo)提供的支持和幫助。

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