經傷椎置釘并椎體植骨治療胸腰椎骨折24例報告

杜傳林，楊廣友，李鵬，劉光明，尹嚴

胸腰椎骨折臨床比較常見，單純后路短節段固定雖能復位傷椎，恢復傷椎高度及相鄰椎體Cobb角，但長期隨訪發現存在傷椎椎體高度的丟失及Cobb角增大等問題[1-3]。筆者回顧了本院經傷椎椎弓根椎體內植骨結合短節段內固定治療的24例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2007年7月－2010年7月收治胸腰椎不穩定、爆裂性骨折患者24例，其中男18例，女6例，年齡24～61歲，平均31.5歲。24例患者中墜落傷8例，車禍傷12例，重物砸傷4例；T12椎體骨折8例，L1椎體骨折9例，L2椎體骨折5例，L3椎體骨折2例；根據Denis分類，壓縮性骨折8例，爆裂性骨折16例；根據美國脊髓損傷協會(ASIA)分級標準，脊髓功能C級2例，D級2例，E級20例。有神經損傷癥狀者采用甲潑尼龍沖擊治療。

1.2 影像學檢查 入院后常規行X線及CT檢查(包括CT平掃及矢狀位、冠狀位重建)，有神經癥狀者加做MRI檢查。本組患者傷椎椎弓根均完整，根據影像學資料測量Cobb角、壓縮椎體前緣高度丟失程度及椎管占位程度。

1.3 手術方法 患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位于脊柱手術托架上，腹部懸吊，常規顯露傷椎及其上、下椎體椎板和關節突，椎弓根進針點遵循Weinstein等[4]的解剖定位法，置入5～6枚椎弓根定位針(1或2枚在傷椎的椎弓根，若從單側進入，則選爆裂塌陷嚴重的一側)，C型臂X線機透視滿意后，依次置入椎弓根螺釘，根據傷椎的生理弧度，釘棒預彎的弧度為傷椎的生理曲度加Cobb角度。安裝連接棒，先擰緊傷椎椎弓根螺釘，行椎間撐開，固定撐開器，再擰緊非骨折椎體椎弓根螺釘，根據杠桿原理依靠傷椎椎弓根螺釘對傷椎進行撐開復位。C型臂X線機監視下撐開傷椎椎體，恢復傷椎椎體高度及脊柱生理曲度。有神經癥狀者，行單側椎板或雙側椎板切除減壓，探查椎管。解除對脊髓及神經根的骨性壓迫，可用椎體直接錘頂復位法復位突入椎管的骨塊。復位滿意后，取出一側連接棒及傷椎椎弓根螺釘，用植骨漏斗插入椎體，將同種異體骨或咬除的椎板或自體髂骨充分置入撐開的傷椎空腔并均勻夯實[5-6]，再次安裝縱連接桿，撐開器撐開，安裝橫連接桿，再次采用C型臂X線機透視矢狀位及冠狀位，滿意后同時行固定節段關節突間、椎板植骨融合，沖洗止血，留置引流管，逐層關閉傷口。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，數據結果以s表示，包括術前、術后及末次隨訪時的傷椎椎體前緣高度、矢狀面Cobb角的比較，采用重復測量的方差分析，若差異有統計學意義，則采用LSD-t法進行兩兩比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術后22例獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。22例患者術前、術后1周及末次隨訪時的傷椎椎體壓縮百分比分別為57.2%±13.1%、3.9%±3.4%、4.5%±3.1%，差異有統計學意義(F=8.232，P=0.004)；矢狀面Cobb角分別為32.3°±7.6°(15°～44°)、4.4°±5.0°(0°～8°)、6.6°±2.4°(0°～9.6°)，差異有統計學意義(F=4.872，P=0.006)。術后1周及末次隨訪時的傷椎椎體壓縮百分比、矢狀面Cobb角與術前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，但術后1周與末次隨訪時比較差異無統計學意義(P＞0.05)。22例患者末次隨訪時未見嚴重并發癥，均無螺釘松動、斷釘發生，術前神經損傷ASIA分級為C級的2例患者術后均恢復至D級，D級的2例患者均恢復至E級。

3 討 論

胸腰椎是脊柱骨折的好發部位，其爆裂性骨折為不穩定性骨折[7]。Duffield等[8]測試用釘棒固定完整的脊柱，僅約10%的載荷通過內固定器，而切除前中柱后經固定器傳導的應力增加了11倍。生物力學研究發現，在脊柱三柱完整的情況下，前中柱承載負荷的80%，而就單一椎體而言，松質骨起主要的載荷作用，皮質骨僅承載10%的負荷，故重建前中柱穩定性是降低內固定失效及椎體復位丟失的有效方法[9]，這也提示在脊柱骨折的治療中應重視傷椎植骨的作用。胸腰椎采用傳統的4釘法固定后，傷椎易形成蛋殼樣椎體，即所謂的“蛋殼”效應，椎體的高度過度依賴于椎弓根釘系統，使遠期椎體塌陷、內固定失效的可能性明顯增加，Anekstein等[10]認為傷椎水平固定、使固定節段形成三平面有助于傷椎承受和傳遞載荷，同時可增加節段穩定性，為骨折的愈合、椎體的融合提供良好的環境。

本組對24例胸腰椎爆裂性骨折患者行經傷椎椎弓根椎體內植骨結合短節段內固定治療，取得良好療效，術后隨訪結果滿意。通過本組病例，我們體會如下：①術前所有患者均行CT檢查，判明椎弓根是否存在骨折，椎體后壁骨折程度，測量椎弓根最狹窄區上下徑、左右徑，以及椎弓根與矢狀面、水平面的傾斜角度，了解椎體骨折粉碎塌陷部位及椎管內骨性占位情況；②進針點采用“人”字脊法，置棒時，螺釘能以皮質骨為支點進行撐開及形成釘棒角，傷椎進針外展角宜稍大，使椎弓根釘進入椎體中央；③傷椎的椎弓根釘應較短，一般以25～30mm為宜，以減少螺釘進入椎體對骨折復位的影響；④傷椎多選用萬向椎弓根釘，易于安裝，椎弓根不完整者不予置釘；⑤先擰緊尾側椎體、傷椎椎體螺釘，撐開后擰緊頭側椎體螺釘；⑥取出一側固定棒及椎弓根釘，經椎弓根隧道置入自體髂骨或同種異體骨于傷椎中前部，植骨量適中，輕輕壓實即可，避免骨粒進入椎管或外漏損傷神經、血管，于傷椎擰入椎弓根釘，安裝縱連接桿，再度撐開后安裝橫連接桿。

綜上所述，本組結果表明，行經傷椎椎弓根椎體內植骨結合短節段內固定治療能更好地分散內固定的承載應力，避免平行四邊形效應和懸掛效應，并能減少內固定的松動或斷裂，是臨床上治療胸腰椎骨折的一種有效的手術方式。

[1]Dai LY, Wang XY, Jiang LS. Neurologic recovery from thoracolumbar burst fractures: is it predicted by the amount of initial canal encroachment and kyphotic deformity[J]? Surg Neurol, 2007, 67(3): 232-237.

[2]Dong YP, Zhang AP, Tang SJ, et al. Effect of amount of pedicle screws on the postoperative stability of lumbar fusion[J]. J Zhengzhou Univ (Med Sci), 2012, 47(3): 424-425.[董銀平, 張愛平, 湯善鈞, 等. 不同數量的椎弓根螺釘對下腰椎融合術融合穩定性的影響[J]. 鄭州大學學報(醫學版), 2012, 47(3):424-425.]

[3]Wang YB, Xie WY, Pu ZC, et al. Clinical analysis of primary phase through anterior or posterior approach operation for thoracolumbar burst fracture[J]. J Logist Univ CAPF (Med Sci),2012, 21(9): 685-687.[王延斌, 謝偉勇, 蒲志超, 等. 胸腰椎爆裂性骨折早期前后路手術治療臨床療效觀察[J]. 武警后勤學院學報(醫學版), 2012, 21(9): 685-687.]

[4]Weinstein JN, Spratt KF, Spengler D, et al. Spinal pedicle fixation:reliability and validity of roentgenogram based assessment and surgical factors on successful screw placement[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1988, 13(9): 1012-1018.

[5]Ye WC, Zhu M, Gan YC, et al. Biomechanical study and clinical application of thoracolumbar compression fracture treated with transpedicular impacted grafting using account osteal loss quantity[J]. Chin J Bone Joint Inj, 2011, 26(5): 394-397.[葉萬春, 朱敏, 甘業春, 等. 計算骨喪失量經椎弓根打壓植骨治療胸腰椎壓縮性骨折的生物力學研究與臨床應用[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2011, 26(5): 394-397.]

[6]Shi HM, Dan MQ, Chen JH, et al. Effect of transpedicular bone grafting on the reconstruction of stability of thoracolumbar spine in thoracolumbar burst fractures[J]. Chin J Bone Joint Inj,2011, 26(9): 808-809.[史會明, 旦明清, 陳建華, 等. 經椎弓根植骨椎體成形術在胸腰椎爆裂骨折中重建脊柱穩定性的作用[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2011, 26(9): 808-809.]

[7]Yang Y. Treatment of thoracolumbar burst fractures: 38 cases report[J]. J Zhengzhou Univ (Med Sci), 2010, 45(4): 658-659.[楊勇. 胸腰椎爆裂骨折38例治療[J]. 鄭州大學學報(醫學版), 2010, 45(4): 658-659.]

[8]Duffield RC, Carson WL, Chen LY, et al. Longitudinal element size effect on load sharing, internal loads, and fatigue life of trilevel spinal implant constructs[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1993,18(12): 1695-1703.

[9]Bridwell HK, DeWald LR. Spine surgery[M]. Hu YG, Dang GT,Tang TS, et al. Beijing: People's Medical Publishing House, 2001.1737. [Bridwell HK, DeWald LR. 脊柱外科學[M]. 胡有谷, 黨耕町, 唐天駟, 等, 譯. 北京: 人民衛生出版社, 2001. 1737.]

[10]Anekstein Y, Brosh T, Mirovsky Y. Intermediate screws in short segment pedicular fixation for thoracic and lumbar fractures: a biomechanical study[J]. J Spinal Disord Tech, 2007, 20(1): 72-77.