微創腔鏡手術與體外沖擊波碎石術治療飛行人員上尿路結石臨床療效的對比研究

郭和清，李建業，周高標，穆大為，嚴景民，王廣峰，孫斌，劉紅明，邢繼章，洪泉

泌尿系統結石是飛行人員的常見疾病，占飛行人員住院疾病譜的前10位[1-2]。一般情況下，長徑≤0.6cm的結石主要采用藥物排石治療，長徑＞0.6cm的結石需根據結石的位置、大小、硬度和患者自身情況選用體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripter，ESWL)、輸尿管鏡碎石術(ureteroscopic lithotripsy，URL)和經皮腎碎石術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)，多可取得滿意療效。開放手術僅用于治療一些特殊病例，例如需要同時進行尿路重建的結石患者[3]。以往對于飛行人員泌尿系結石主要采用藥物+ESWL，近年來，URL、PCNL等微創腔鏡技術也逐漸應用到了飛行人員尿路結石的治療上。本文對比ESWL與微創腔鏡手術對飛行人員泌尿系結石的治療療效，以期為飛行人員此類疾病的臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2005年9月－2012年9月空軍總醫院罹患上尿路結石的115位男性飛行人員的病歷資料。根據治療方式分為ESWL組(n=83)和微創腔鏡組(n=32)。ESWL組為接受最多不超過3次ESWL治療的患者，微創腔鏡組為接受3次ESWL治療后排石失敗，最終接受URS或PCNL治療的患者。

1.2 主要觀察指標 包括患者年齡、結石大小、結石位置、療效以及碎石后飛行合格率等。

1.3 治療方法

1.3.1 ESWL治療 采用德國產Dolier王者碎石機，無需麻醉，X線定位，能量10%～120%(電壓12～22kV)，沖擊波次數小于4000次，頻率80次/min。術后觀察排石情況。根據術后復查情況決定是否需要再次行ESWL或其他治療。如需再次體外碎石，時間間隔至少1周以上。

1.3.2 URL治療 硬膜外麻醉，患者取截石位，在壓力水泵連續注水情況下，經尿道向患側輸尿管插入8F/9.8F輸尿管硬鏡或軟鏡，鏡下找到結石，置入365μm鈥激光光纖，設置激光功率頻率8～10Hz，能量1.2J。用鈥激光將結石逐步擊碎至細小碎塊，擊碎后仍較大且易活動的結石可用取石鉗夾出。常規留置雙J管，1個月后膀胱鏡下拔除。

1.3.3 PCNL治療 硬膜外或全身麻醉，超聲定位，18G穿刺針穿刺目標腎盞，逐步擴張建立標準通道，置入3.5mm腎鏡，找到結石。采用瑞士EMS碎石清石系統在負壓吸引下使用150W超聲或85～100mJ氣壓彈道碎石。常規留置雙J管及腎造瘺管，術后2～5d拔除造瘺管，1個月后膀胱鏡下拔除雙J管。

1.4 隨訪 出院后由飛行場站航醫每周隨訪，記錄患者癥狀及排石情況。拔除雙J管3個月后返院復查，評估治療結果。檢查項目主要包括超聲、腹部平片或CT。結石完全清除為治療成功，飛行鑒定合格。仍有結石殘留為治療失敗，飛行暫不合格，繼續地面觀察。

1.5 統計學處理 資料收集和數據庫建立由空軍總醫院的2名醫師進行。數據采用SPSS 13.0軟件分析處理，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

共115例曾罹患泌尿系結石的飛行人員納入隨訪，年齡36.1±9.1歲。所有患者經腹部超聲、腹部平片和(或)腹部CT檢查明確診斷。ESWL組中腎結石及輸尿管上段結石56例，輸尿管中段結石18例，輸尿管下段結石9例。微創腔鏡組中腎結石患者2例，輸尿管上段結石7例，輸尿管中段結石15例，輸尿管下段結石8例。微創腔鏡組結石直徑為0.78±0.25cm，ESWL組為0.68±0.22cm，兩組間差異無統計學意義(P=0.526)。患者飛行合格率在ESWL組為68.7%(57/83)，微創腔鏡組為81.3%(26/32)，其中PCNL 100.0%(2/2)，URL 80.0%(24/30)。微創腔鏡組術后飛行合格率高于ESWL組，兩組間比較差異有統計學意義(t=1.346，P=0.002)。

ESWL組中腎臟及輸尿管上段、中段和下段經碎石后飛行合格率分別為64.3%(36/56)、88.9%(16/18)、33.3%(3/9)，差異有統計學意義(t=3.987，P=0.023)，其中，以輸尿管下段結石體外碎石后飛行合格率為最低。URL治療后輸尿管上段、中段和下段結石的飛行人員患者飛行合格率分別為71.4%(5/7)，86.7%(13/15)，87.5%(7/8)，差異無統計學意義(t=1.929，P=0.174)，其中輸尿管上段結石碎石后飛行合格率偏低。2例碎石失敗的病例均為使用輸尿管硬鏡碎石時結石反流至腎盂，另有3例使用輸尿管軟鏡將腎盂內結石成功擊碎。3例輸尿管中下段結石輸尿管鏡碎石失敗患者中2例由于輸尿管末端狹窄進鏡困難，留置雙J管，后期結合ESWL治療。1例因結石炎性息肉包裹腔鏡難以處理，后期行開放手術治療。

3 討 論

尿石癥是泌尿外科的常見病、多發病，多為上尿路結石。隨著腔鏡技術與體外沖擊波碎石技術的不斷發展，絕大多數飛行人員上尿路結石也已采用無創或微創治療方法，主要包括ESWL、URL和PCNL[4]。

飛行人員由于職業特殊性，其上尿路結石的發生和治療有以下特點：由于每年均接受嚴格的體檢，飛行人員泌尿系結石多發現較早，結石平均直徑較小。本研究兩組患者結石平均直徑＜0.8cm。超過一半的飛行人員結石由體檢發現，出現腎絞痛的概率較一般人群低。從結石發生部位來看，50%以上飛行人員結石發現時都位于腎臟及輸尿管上段。由于飛行需要，飛行人員泌尿系結石應盡量采用無創或微創手段，避免采用開放手術。即便采用開放手術，許多腎臟小結石往往也難以取出。因此，在微創腔鏡手術廣泛應用之前，許多飛行人員因泌尿系結石停飛[5]。為保證飛行安全，上尿路結石必須完全排出，飛行人員才能重返飛行崗位。因此飛行人員結石患者的平均住院天數和觀察時間較普通患者長。

以往對飛行人員上尿路結石主要采用ESWL+排石藥物治療。該種方式排石失敗的概率較高，以腎臟下盞結石和輸尿管下段結石為著。碎石成功與否主要受結石位置和硬度的影響。Simon等[6]報告使用ESWL治療＜15mm的結石，腰部輸尿管結石碎石成功率為87%，髂骨部位為65%，盆腔部位為84%。本研究顯示，飛行人員體外碎石后飛行合格率為68.7%。因高空飛行中如腎絞痛發作將產生嚴重后果，飛行人員需待尿路結石完全排出后才能重返飛行崗位。因此早期排石治療失敗的患者，只能長期行地面觀察，有飛行人員因此而停飛。近年來我們逐漸將微創腔鏡手術應用于飛行員上尿路結石的治療，提高了治療成功率。本組接受微創腔鏡手術治療的飛行人員，均為已接受不超過3次ESWL治療但排石失敗，從而采用微創腔鏡治療。經手術治療后，將其臨床資料與以往僅接受ESWL的患者進行對比，術后3個月返院復查時排石成功率和飛行合格率顯著高于后者。

雖然對＞10mm的輸尿管結石，URL可取得更好的碎石效果[7-8]，但對不同位置的結石，URL的療效也有一定差異。輸尿管上段結石較中下段結石的清除率低，主要原因是不能有效地將結石擊碎以及結石容易返回腎臟，往往需結合ESWL治療提高效果[9]。本組行URL的患者中，雖然上段輸尿管結石治療成功率與中、下段結石治療成功率差異無統計學意義，但確有2例患者結石漂移至腎臟集合系統，后期需結合ESWL治療。輸尿管軟鏡可以解決結石退回腎盂后碎石失敗的問題，但其易損壞且需要維修保養的頻率高也是不可忽視的問題。而對于遠端輸尿管結石，文獻報道URL成功率為90%～96%[10-11]。此外，URL受輸尿管管徑影響較大，本組2例患者因輸尿管遠端相對狹窄，輸尿管鏡進鏡困難，先行雙J管置入術，后期結合ESWL治療。

本組2例飛行人員腎結石采用PCNL治療，成功取石。但PCNL需建立皮腎通道，圍術期出血風險相對高，需嚴格掌握適應證。隨著輸尿管軟鏡的普及，對于ESWL治療失敗的腎臟小結石，可首選輸尿管軟鏡碎石。

綜上所述，對飛行人員上尿路結石，微創腔鏡手術治療較ESWL更為有效，可幫助飛行人員重返飛行崗位。對反復ESWL治療失敗患者，采用微創腔鏡手術治療可取得滿意療效。

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