74例高膽紅素血癥新生兒腦干聽覺誘發電位分析

楊蓮芳 于道華 蔣麗芳 陳淑君

74例高膽紅素血癥新生兒腦干聽覺誘發電位分析

楊蓮芳 于道華 蔣麗芳 陳淑君

目的 探討高膽紅素血癥對人類聽通路的影響，為臨床高膽患兒的早期干預提供理論依據。方法根據新生兒血清膽紅素濃度峰值分為高膽紅素Ⅰ組（高膽Ⅰ組），血清膽紅素220～342μmol/L，56例；高膽Ⅱ組，血清高膽紅素＞342μmol/L，18例；另選擇同期住院的無黃疸新生兒為對照組，30例。觀察高膽Ⅰ組、Ⅱ組與對照組患兒腦干聽覺誘發電位（BAEP）及Ⅰ組、Ⅱ組治療前后BAEP的變化。結果高膽Ⅰ組、Ⅱ組BAEP的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期（PL）及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波峰間潛伏期（IPL）比對照組均明顯延長，差異均有統計學意義（均P＜0．01）；而高膽Ⅱ組又比高膽Ⅰ組明顯延長，差異均有統計學意義（P＜0．05或0．01）；高膽Ⅰ組、Ⅱ組治療后,這些指標比治療前明顯縮短，差異均有統計學意義（P＜0．05或0．01）。結論高膽可致新生兒BAEP異常，重度高膽BAEP異常更明顯，早期干預可逆轉異常BAEP。

高膽紅素血癥 新生兒 腦干聽覺誘發電位

【 Abstract】 ObjectiveTo explore the influence of auditory pathways that was caused by hyperbilirubinemia in the neonates，and provide evidences for prediction of outcome．MethodsTotally hospitalized patients with hyperbilirubinemia were divided into two groups:(1)Group A,total serum bilirubin(TSB)between 220～342μmol/L;(2)Group B,TSB＞342μmol/L;Group C, normal neonates were included as controls．Observe the difference of BAEP between abnormal and normal neonates and the change of BAEP in all abnormal cases before and after treatment．ResultsCompared to the control group(30),the PL(Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ) and IPL(Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ)of abnormal BAEP were prolonger in group A（56）and group B(18),the difference being very significant(P＜0．01)．Compared to the group A,the PL(Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ)and IPL(Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ)of BAEP were prolonger in group B，the difference being very significant(P＜0．05 or 0．01)．After treatment,the PL(Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ)and IPL(Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ)of abnormal BAEP were shorter in group A and group B,the difference being very significant(P＜0．05 or 0．01)．ConclusionHyperbilirubinemia can cause the abnormal BAEP,and the feature of abnormal BAEP in severe hyperbilirubinemia neonates was much more obvious．The early treatment can reverse the abnormal BAEP．

住院新生兒中高膽紅素血癥（簡稱：高膽）的發生率達20%～40%。高膽如得不到及時診斷和治療,可致膽紅素腦病,發生率為1%～5%,幸存者常遺留嚴重的神經系統后遺癥[1]。聽覺神經系統是膽紅素神經毒性作用的高敏感部位。為探討高膽對人類聽通路的影響，筆者對74例高膽新生兒的腦干聽覺誘發電位（BAEP）進行檢測，現將結果報道并分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010-08—2011-07期間74例高膽新生兒兒為觀察組（義烏市中心醫院34例，杭州市兒童醫院、義烏市婦幼保健院各20例），男45例，女29例，出生日齡1～10（4.97±2.47）d，胎齡30～42（36.31± 2.56）周，體重1 300～4400（2 450.81±384.73）g。早產兒25例，足月兒49例。黃疸原因：血型不合溶血病23例（ABO溶血病22例，RH溶血病1例），敗血癥27例，其中溶血病合并敗血癥3例，母乳性黃疸10例，頭顱血腫5例，其它12例。入選標準：血清總膽紅素值220～440（301.20±53.47）μmol/L，根據血清總膽紅素濃度峰值水平分為高膽Ⅰ組、Ⅱ組。高膽Ⅰ組，血清總膽紅素220～340（275.34±28.90）μmol/L，共56例，男34例，女22例，出生日齡2～10（4.98±2.48）d，胎齡31～42（36.38±2.60）周，體重1 300～4 400（2 463.52±384.86）g；高膽Ⅱ組，血清總膽紅素＞342（381.67±22.74）μmol/L，共18例，男11例，女7例，出生日齡1～10（5.0±2.59）d，胎齡30～42（36.33±2.57）周，體重1 350～4 039（2 423.44±489.57）g。選擇同期在義烏市中心醫院新生兒科住院的無黃疸或生理性黃疸新生兒30例作為對照組，如早產兒，新生兒上呼吸道感染、肺炎、腸炎、敗血癥，男18例，女12例，出生日齡1～10（4.93±2.48）d，胎齡31～41（36.20±2.59）周，體重1 147～4 048（2 443.50±414.39）g。3組均排除新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、顱內出血及遺傳性或獲得性（如耳毒性藥物應用、巨細胞病毒感染、風疹病毒感染或化膿性腦膜炎等）影響末梢和中樞神經功能發育的因素，外耳道無流液、流膿，性別、日齡、出生胎齡、體重等方面的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血清膽紅素測定 每日上午行動態經皮膽紅素測定，測定部位取額頭眉心間，連續測兩次取平均值，儀器采用南京理工大學JH20-1B型經皮黃疸儀。入院當日及經皮膽紅素高峰1～2d內行血生化檢查，儀器為美國雅培產全自動生化儀。以經皮膽紅素高峰時測得靜脈血清值確定為血清總膽紅素峰值。

1.2.2 BAEP檢測 高膽Ⅰ組、Ⅱ組在黃疸高峰1～2d內及肉眼黃疸消退，經皮膽紅素及血清膽紅素水平恢復

或接近正常后行BAEP檢測，對照組于出院前完成BAEP檢測。所有患兒BAEP檢測日齡為生后3～10（6.68±1.84）d。采用丹麥產丹迪Keypoint肌電誘發電位儀。測試前均口服10%水合氯醛0.5ml/kg使其入睡，然后在安靜電屏蔽環境中進行測試，頭頂（p2）為記錄電極，參照電極置于同側耳垂（A1或A2），前額（EP2）接地，電極阻抗＜5kΩ，單耳輸入疏波短聲，刺激強度為102dBnHL，平均疊加1 000次，每側檢查至少重復2次，以保證重復性好。全部采用耳塞式耳機給聲，以減少外界干擾。主要觀察高膽Ⅰ組、Ⅱ組與對照組及高膽Ⅰ組、Ⅱ組治療前后BAEP的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波峰潛伏期（PL）及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波波峰間潛伏期（IPL）的變化。

1.2.3 治療干預 高膽Ⅰ組、Ⅱ組患兒給予干預性治療，包括藍光照射、酶誘導劑、白蛋白、清肝利膽中成藥等。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計學軟件，測得計量資料采用表示，多組間比較采用方差分析，治療前后比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 3組BAEP各波PL、IPL比較 見表1。

2.2 高膽Ⅰ組、Ⅱ組治療前后BAEP各波PL、IPL比較 見表2。

表1 高膽Ⅰ、Ⅱ組與對照組BAEP波PL、IPL比較（ms）

表2 高膽Ⅰ、Ⅱ組治療前后BAEP波PL、IPL比較（ms）

3 討論

聽力障礙是新生兒最常見的先天缺陷，約占全部出生缺陷的20%，是殘疾病因之首。國外報道聽力障礙發生率為1‰～3‰[2-3]，國內劉秀麗等[4]報道新生兒聽力障礙發生率為1.71‰。其原因除50%系基因缺陷所致外，圍生期因素（如窒息、感染、高膽等）占20%～25%。高膽占小兒聽力損害病因的前1～2位。Smiechura等[5]報道，在嚴重高膽紅素血癥的患兒中聽力損傷發生率60%。新生兒及嬰幼兒聽覺缺陷直接影響其語言發育及人交往的能力。生后6個月～1歲是嬰兒語言發育最關鍵時期，如聽力障礙未得到及時診斷和治療，將使大腦得不到有效的聲刺激，意味著喪失了語言學習的關鍵時期。

文獻報道，新生兒血清總膽紅素＞221μmol/L即可導致BAEP的一過性改變，并呈亞臨床經過，可以通過光療或換血來逆轉[6]。BAEP記錄的是聽覺傳導通路中的神經電位活動，反映耳蝸至腦干相關結構的功能狀態，在通常聲強刺激下，新生兒均有滿意的BAEP主要波群出波率，說明BAEP在新生兒聽覺通路及腦干功能判斷中具有重要價值。膽紅素對BAEP的影響主要表現為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ各波PL延長，Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ各波IPL延長等[6]。一般認為,Ⅰ-Ⅴ波依次來自聽神經、耳蝸核、上橄欖核、外側丘系和中腦下丘。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最穩定,Ⅰ波潛伏期代表聽覺通路的周圍傳導時間，Ⅰ-Ⅴ波IPL系腦干段聽覺中樞傳導時間,其中Ⅰ-Ⅲ和Ⅲ-Ⅴ波IPL分別反映腦干下部和上部的聽覺傳導功能。本資料顯示，高膽Ⅰ、Ⅱ組BAEP的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的PL及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波的IPL比對照組明顯延長，差異有統計學意義，表明新生期高膽可同時造成外周和中樞神經系統的損害。

膽紅素對神經細胞的毒性作用經過聚集、結合、沉積三個步驟，前兩個步驟對神經元的損傷作用是可逆的，但如果病情繼續進展，膽紅素沉積在受損部位則神經細胞的損害變為不可逆，臨床上出現典型的神經系統異常癥狀并留有后遺癥。膽紅素的神經毒性取決于進入中樞神經系統的游離膽紅素水平及暴露時間。神經元能量代謝障礙及胞膜Na+-K+ATP酶活性受抑可使跨膜離子主動轉運障礙,突觸后電位和動作電位產生基礎的跨膜離子濃度梯度不能有效建立,神經元突觸傳遞和神經纖維傳導因而受到嚴重影響,這可能是新生兒期高膽早期BAEP的PL和IPL顯著延長的重要機制。能量代謝活躍的腦干聽覺通路是最敏感的易損區?；谏鲜鰴C制，BAEP是一種準確無創實用的檢測方法，能客觀反映聽力、腦干功能及腦聽覺通路不同部位的生物電活動。姜舟等[7]報道，膽紅素神經毒性有一定的劑量依賴關系。本資料顯示，高膽Ⅰ、Ⅱ組與對照組及重度與中度高膽組BAEP的PL、IPL有統計學差異，表明重度黃疸對聽覺通路損害更明顯，但經退黃治療后，中、重度黃疸組的PL、IPL基本恢復正常，提示及早干預能逆轉異常BAEP，從而減少或避免黃疸對人類聽力的損害。

[1]胡皓夫．現代兒科治療學[M]．北京:人民軍醫出版社,1999:151

[2] Joseph E K．Neonatal hearing screening:to do or not to do[J]．Pediat rics Clinics of Nort h America,2004,51:725-736．

[3]Heather M F．Prevalence of permanent childhood hearingimpairing in t he United Kingdom and implications for universalneonatal hearing screening:questionaire based ascertainment study[J]．BMJ,2001,323:536-539．

[4]劉秀麗,張宏,王立志,等．大連地區217 641例新生兒聽力篩查結果回顧性分析[J]．中華耳科學雜志,2012,10(2):169-173．

[5]Smiechura M,Piontek A M,Makowski A．Hiperbilirubinemia-one of the high risk factor influence on hearing level in infants[J]．Przegl Lek,2010,67:178-180

[6]陳雪梅,束曉梅,楊冰竹,等．不同程度高膽紅素血癥新生兒的腦干聽覺誘發電位變化特征[J]．中國實用兒科雜志,2009,24(9):694-697．

[7]姜舟,宋葳,胡文廣,等．新生兒黃疸38例聽力閾值及BAEP分析[J]．癲癇與神經電生理雜志,2010,19(2):125-126．

Analysis of brainstem auditory evoked potential（BAEP）in 74 newborns with hyperbilirubinemia

Hyperbilirubinemia Neonate Brainstem auditory evoked potential

2012-11-13）

（本文編輯：沈昱平）

322000 義烏市中心醫院兒科（楊蓮芳、蔣麗芳）；杭州市兒童醫院（于道華）；義烏市婦幼保健院（陳淑君）