缺血性腸病47例臨床分析

潘航海 楊建民 徐啟順

●診治分析

缺血性腸病47例臨床分析

潘航海 楊建民 徐啟順

缺血性腸病是腸壁組織血液灌注不良引起的缺血性疾病。隨著社會人口老齡化和生活方式的改變，動脈粥樣硬化和心腦血管病發病率的增加以及影像診斷技術的不斷發展,缺血性腸病的診斷率不斷提高。我們總結了2007-01—2013-02我院收治的47例缺血性腸病患者的臨床資料，對其臨床表現和內鏡特征進行歸納分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 47例患者中，男12例，女35例，男女比為1:2.9，年齡40～87歲，平均62.1歲。20例（42.5%）存在一種或多種基礎疾病，其中高血壓14例（29.7%），房顫或心動過速7例（14.9%），糖尿病7例（14.9%），冠心病5例（10.6%），腦梗死3例（6.4%），感染性心內膜炎1例（2.1%），系統性紅斑狼瘡1例（2.1%）。9例伴有以上2種疾病，4例伴有以上3種或3種以上疾病。

1.2 臨床表現 47例患者中，腹痛伴血便35例，腹痛、腹瀉伴血便6例，單純血便無明顯腹痛6例。3例病程后期出現反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征。腹痛部位不固定，以臍周和下腹部多見。

1.3 輔助檢查 28例作了CTA檢查，其中3例顯示腹主動脈或腸系膜上動脈有栓塞或血栓，2例顯示腸系膜上動脈狹窄，4例顯示腹主動脈或腸系膜動脈鈣化伴粥樣斑塊形成，檢查陽性率為32.1%。41例接受了結腸鏡檢查，41例均有不同程度的腸黏膜病變。病變部位以乙狀結腸及降結腸多見，乙狀結腸及降結腸病變分別為25例（60.9%）和28例（68.3%）。升結腸、橫結腸及直腸病變較少，分別為5例（12.2%），5例（12.2%）及4例（9.8%）。其中較多患者存在多節段的結腸病變。結腸病變腸鏡下表現為一過型和狹窄型。一過型（圖1）：38例（92.7%），表現為區域性分布、顏色鮮紅的黏膜充血、水腫，黏膜下出血，血管紋理模糊，部分黏膜可見多發性淺潰瘍，病變部位與正常黏膜之間界限清楚，節段性改變之間黏膜正常；狹窄型（圖2～3）：3例（7.3%），表現為黏膜明顯充血水腫伴糜爛、潰瘍、出血及腸腔狹窄。

圖1 一過型結腸病變腸鏡下表現

圖2 狹窄型結腸病變腸鏡下表現（治療前）

圖3 狹窄型結腸病變腸鏡下表現（治療后）

1.4 治療及預后 44例患者經采用改善循環、抗感染及解痙等對癥治療后好轉。2例經手術治療，其中1例CTA提示腸系膜上動脈小分支栓塞，行腸系膜上動脈切開取栓術，術后恢復良好；另1例CTA提示腸系膜上動脈栓塞及腸系膜上靜脈血栓形成，出現了廣泛腸壞死，手術切除大部分腸段，后出現短腸綜合征，重癥監護室治療近2月后好轉出院。另1例入院3d后死于感染性休克，CTA提示腹主動脈血栓及腸系膜上動脈起始段狹窄。

2 討論

缺血性腸病是各種原因引起的結腸黏膜供血相對或絕對不足所致的腸道缺血性疾病，好發于50歲以上中老年人，女性較男性多見。臨床醫師對本病認識不足，警惕性不高，是誤診、誤治的主要原因。本組病例中多數患者伴有高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、心瓣膜病、腦血管病、結締組織病等基礎疾病，部分患者并存2種或2種以上基礎疾病，與國內陳風媛等[1]報道基本一致。

缺血性腸病以腹痛、腹瀉和便血“三聯征”為其主要臨床表現，部分患者僅以下消化道出血為主要表現。腹痛一般呈突發性，多數為持續隱痛或鈍痛伴陣發加重，也有表現為發作性絞痛，開始定位不明確，逐漸定位到受累腸管部位，多為左側腹或左下腹。腹瀉多發于便血之前，多為黏液便或稀水樣便，由于大量腸液滲出、腸蠕動過快及腸黏膜壞死等因素導致腹瀉，部分患者可出現里急后重。本組1例老年患者，病程早期主要表現為腹瀉及腹痛，僅在腹瀉后出現少量血便，一開始誤診為急性腸炎，隨后CTA檢查發現腸系膜上動脈栓塞及腸系膜上靜脈血栓形成（圖4），結合慢性房顫和高血壓病史，方診斷為缺血性腸病，后經手術證實。因此，對腹痛及腹膜刺激征不明顯、血便量少的老年患者，但存在缺血性腸病易發的基礎疾病時，也應考慮缺血性腸病的可能。

缺血性腸病的主要檢查包括腸系膜血管CTA、結腸鏡、腸系膜血管造影及腸系膜血管B超等。本組近2/3患者腸系膜血管CTA檢查未發現病變，此可能為非梗塞性腸道缺血，包括動脈粥樣硬化、糖尿病、免疫性動脈炎等造成的腸道血供減少、分支血管狹窄、微小栓塞或血栓等。以上這些病變，CTA均可能無法發現。此類患者一般預后較好，經內科治療后短期可獲緩解。腸系膜血管造影是缺血性腸病診斷的金標準，但對于小血管病變，檢查價值不大，且為有創性檢查，臨床應用較少。腸系膜血管B超敏感性較低，但無創、簡便，可作為初篩方法。結腸鏡檢查對缺血性腸病診斷意義重大，能發現許多輕型缺血性腸病的腸黏膜改變，且對于病變的嚴重程度、病變累及范圍的判斷都有重要意義。早在1966年，Marston等[2]按病變程度將缺血性結腸炎鏡下分為3型：一過型、狹窄型和壞疽型。腸道病變多見于左半結腸，主要因為左半結腸為結腸血管移行區供血相對較差的部位。分析本組資料，對于以腹痛、腹瀉、血便等缺血性腸病癥狀就診的患者，即使腸系膜血管B超及CTA檢查陰性，結腸鏡檢查往往可發現腸黏膜已存在缺血性改變。因此，臨床醫師正確認識缺血性腸病的結腸鏡下表現特征，對提高缺血性腸病的診斷準確性至關重要。

缺血性腸病一經診斷，應立即給予抗凝、改善循環、抗生素、解痙補液及胃腸減壓等治療。對于便血患者，如果懷疑缺血性腸病，不宜使用止血藥物，否則容易引起病情加重。本組資料中大多病例腸鏡表現為一過型，可經內科短期治療后好轉，復查腸鏡黏膜病變基本消失。而其中1例典型的腸腔狹窄型，CTA未見明顯血栓及栓塞，經過藥物治療后，病變也明顯好轉，腸黏膜病變基本消失，因此腸鏡表現為狹窄型并不是外科手術的指征。未發生腸壞死的腸系膜上動脈梗塞的患者，可選擇介入治療[3]。Elder等[4]認為急性外科手術指征為：有腹膜刺激癥狀，消化道大出血，暴發性全結腸炎。亞急性外科手術指征為：內科治療2～3周無效，癥狀持續或由于腸道丟失蛋白造成嚴重營養不良、低蛋白血癥。本組1例CTA檢查發現腸系膜上動脈栓塞及腸系膜上靜脈血栓形成的患者，出現了廣泛的腸壞死，及時接受手術治療，切除大部腸段，術后出現短腸綜合征，經重癥監護室治療2個月好轉出院。而1例腸系膜上動脈小分支栓塞的患者僅手術切開取栓，恢復良好。另1例CTA提示腹主動脈血栓及腸系膜上起始處狹窄的患者（圖5），前期癥狀不重，因患者高齡，家屬拒絕手術治療，入院第3天出現感染性休克，搶救無效死亡。因此，對存在腹主動脈、腸系膜動脈及腸系膜靜脈血栓或栓塞的患者，應及時果斷采取手術治療，以免延誤病情。

圖4 腸系膜上動脈栓塞及腸系膜上靜脈血栓形成（箭頭所示）

圖5 腹主動脈血栓及腸系膜上起始處狹窄（箭頭所示）

缺血性腸病大多預后良好，Neill等[5]報道缺血性腸病患者80.3%接受內科藥物治療，19.6%接受手術治療，前者病死率6.2%，后者病死率39.3%，總體病死率12.7%。本組患者經過內科或手術治療后95.7%恢復良好，僅有2例預后較差。栓塞部位與預后有關，小分支栓塞術后預后良好，而腹主動脈或腸系膜上動脈主支栓塞則預后較差。

[1] 陳風媛,沈強．缺血性腸炎內鏡特征及與發病相關的危險因素分析[J]．中華消化內鏡雜志,2008,25(2):102-104．

[2] Marston A,Pheils M T,Thomas M L,et al．Ischaemic colitis[J]．Gut, 1966，7(1):1-15．

[3]李選．缺血性腸病的介入治療[J]．中國實用外科雜志,2006,26(6):416-418．

[4] Elder K,Lashner B A,Solaiman F．Clinical approach to colonic ischemia ic colitis[J]．Cleve Clin J Med,2009,76(7):401-409．

[5] Neill S,Yalamarthi．Systematic review of the management of ischaemic colitis[J]．Colorectal Dis,2012,14(11):751-763．

2013-06-03）

（本文編輯：沈昱平）

310014 杭州，浙江省人民醫院消化內科

楊建民，E-mail：jianminyang@hotmail.com