肺復張操作對靜水壓增高型肺水腫血管外肺水的影響

陳鵬 崔巍 鄭貞蒼 趙輝 陳清清

肺復張操作對靜水壓增高型肺水腫血管外肺水的影響

陳鵬 崔巍 鄭貞蒼 趙輝 陳清清

目的 探討肺復張操作（RM）對靜水壓增高型肺水腫血管外肺水的影響。 方法 選擇肺血管通透性指數（PVPI）正常，血管外肺水指數（EVLWI）≥10ml/kg患者39例，根據是否行RM分為RM組（21例）和對照組（18例）。記錄RM組RM前（T0）、RM后0（T1）、1（T2）、2（T3）、3（T4）、6（T5）、12（T6）、24h（T7）的EVLWI、全心舒張末期容積指數（GEDVI）、心指數（CI）、肺順應性（Cdyn）、氧合指數（PO2/FiO2）、氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、肺泡-動脈氧分壓差（PA-aO2）、液體出入量，機械通氣時間及ICU住院時間，并與對照組進行比較。結果 RM組EVLWI和GEDVI在T1～T4低于對照組，PO2/FiO2在T1～T5大于對照組，Cdyn在T1～T4大于對照組，PA-aO2在T1～T2大于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；RM組EVLWI在T0～T3差異無統計學意義（P＞0.05），在T1～T5差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組DO2、VO2、機械通氣時間及ICU住院時間的差異均無統計學意義（均P＞0.05）；EVLWI與GEDVI、PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn存在相關性（均P＜0.05）。 結論 RM能一過性降低靜水壓型肺水腫患者的EVLWI水平，改善氧合及Cdyn，但不影響DO2、VO2。RM不能縮短機械通氣時間及ICU住院時間。

肺復張 血管外肺水指數 肺血管通透性指數

血管外肺水指數（extravascular lung water index，EVLWI）主要測定肺間質和肺泡的水含量[1]，研究顯示任何降低EVLWI的措施均可縮短機械通氣時間及住院時間，并改善患者的預后[2]。血管外肺復張操作（lung recruitment maneuver，RM）通過持續增加肺內壓，以達到萎陷肺單位復張的目的，但RM能否影響EVLWI，現仍存在疑義。因此，筆者對關于RM能否降低靜水壓增高型肺水腫血管外肺水水平及縮短機械通氣時間等問題進行探討，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011-01—2012-12臺州恩澤醫療中心路橋醫院重癥醫學科收治的肺血管通透性指數（pulmonary vascular permeability index，PVPI）正常型肺水腫患者39例，其中男23例，女16例，年齡21～56歲，平均（35.81±7.37）歲。納入標準：PVPI 1.0～3.0，機械通氣，EVLWI≥10ml/kg。排除標準：年齡＞60歲或＜18歲，既往有心、肺、肝、腎等慢性疾病史，嚴重的心肺創傷、心房顫動、心臟存在右向左分流、惡性心律失常。根據是否行RM將29例患者分為RM組（21例）和對照組（18例），兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 監測指標 RM組血流動力學監測發現肺水腫即行RM，監測RM前（T0）、RM 0（T1）、1（T2）、2（T3）、3（T4）、6（T5）、12（T6）、24h（T7）的EVLWI、全心舒張末期容積指數（GEDVI）、心指數（CI）、PVPI、氧合指數（PO2/ FiO2）、動態肺順應性（Cdyn）、氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、肺泡-動脈氧分壓差（PA-aO2）及液體出入量。對照組血流動力學監測發現肺水腫后即在上述時間點監測上述數據。記錄兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間。

1.2.2 監測方法 所有患者股動脈置入連續心排量監測導管，右鎖骨下靜脈置入雙腔中心靜脈導管。采用熱稀釋法測定CI、EVLWI、PVPI、GEDVI，取3次結果均值，從動靜脈導管采血，采用ABL-800型血氣分析儀（由丹麥雷度米特公司生產）監測氧分壓、PA-aO2、中心靜脈氧飽和度及血色素，計算PO2/FiO2、DO2、VO2。ICU住院時間以天計算，入、出科當天≤12h為0.5d，＞12h為1d；機械通氣時間按小時計算。

1.2.3 肺復張及機械通氣 肺復張采用壓力控制通氣和高呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）水平法，設置吸氣壓力為PEEP 20cmH2O，頻率10～12次/min，再增加PEEP至氣道峰壓達40cmH2O，高PEEP水平持續60s，然后降至原有水平。肺復張后機械通氣模式：頻率16次/min，潮氣量8ml/kg，吸氣時間1.2s。監測數據期間，持續使用咪達唑侖針0.03～0.30mg/（kg·h）或丙泊酚針0.5～4.0mg/（kg·h）聯合舒芬太尼針9～18μg/（kg·h）持續鎮痛鎮靜中，Ramsay評分4分，呼吸平穩，保持補液速度、呼吸機參數不變。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，相關性分析采用Spearman秩相關。

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣時間及ICU住院時間比較 兩組患者機械通氣時間及ICU住院時間的差異均無統計學意義（t=1.03、0.57，均P＞0.05），詳見表2。兩組患者均未出現氣壓傷、氣胸等不良反應。

表2 兩組患者機械通氣時間及ICU住院時間比較

2.3 兩組患者各時點血流動力學指標的比較 兩組RM前EVLWI、GEDVI、CI、PVPI差異均無統計學意義（t=0.27、0.37、0.31、0.47，均P＞0.05），RM組EVLWI及GEDVI在T1～T4低于對照組（t=5.32、5.45、5.51、2.93，3.84、3.75、3.74、2.25，均P＜0.05），T5～T7差異均無統計學意義（t=0.87、0.74、0.13，0.76、0.28、1.19，均P＞0.05）；CI及PVPI在RM后各時點的差異均無統計學意義（t=0.56、0.48、0.21、0.85、0.79、0.34、0.44及0.50、0.81、0.76、0.01、0.15、1.23、0.33，均P＞0.05），詳見表3。

2.4 兩組EVLWI各時點的變化 RM組EVLWI T1～T5時點的差異有統計學意義（F=2.95，P＜0.05），T1～T33個時點差異無統計學意義（F=0.10，P＞0.05），T3、T42個時點差異有統計學意義（F=4.25，P＜0.05），T4、T52個時點差異無統計學意義（F=0.13，P＜0.05）；對照組T1～T55個時點差異無統計學意義（F=2.43，P＞0.05），T1～T33個時點差異無統計學意義（F=0.39，P＞0.05），詳見圖1。

2.5 兩組患者各時點PO2/FiO2、氧代謝指標及液體出入量比較 兩組患者T0時PO2/FiO2、Cdyn、DO2、VO2、PA-aO2差異均無統計學意義（t=1.71、0.63、1.53、0.72、0.63，均P＞0.05）。RM組T1～T55個時點的PO2/FiO2均高于對照組（t=4.78、5.14、3.33、3.56、2.49，均P＜0.05），T6、T7差異均無統計學意義（t=1.22、0.33，均P＞0.05）；Cdyn在RM后T1～T4大于對照組（t=6.09、6.19、5.37、2.38，均P＜0.05），而T5～T7差異均無統計學意義（t=0.50、0.69、0.763，均P＞0.05）；PA-aO2在T1、T2時高于對照組（t=3.41、3.21，均P＜0.05），T3～T7差異無統計學意義（t=0.95、1.03、0.244、1.81、 1.08，均P＞0.05），DO2、VO2及液體出入量在各時點的差異均無統計學意義（t=1.63、1.51、0.35、1.66、1.27、0.63、0.01，1.78、1.35、0.18、1.42、1.62、0.97、1.63，1.02、0.94、0.72、0.22、0.04、1.22，均P＞0.05），詳見表4。

表3 兩組患者各時點血流動力學指標的比較

圖1 RM組與對照組各時間點EVLWI變化圖

表4 兩組患者各時點PO2/FiO2、氧代謝指標及液體出入量比較

2.6 EVLWEI與 GEDVI、CI、PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn、DO2、VO2的相關性 結果顯示，EVLWI與GEDVI、PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn存在相關性，而與CI、DO2、VO2無相關性，詳見表5。

表5 EVLWI與GEDVI、CI、PO2/FiO2、Cdyn、DO2、VO2、PA-aO2相關性

3 討論

EVLWI引起肺通氣血流比例失調，導致低氧血癥，是評估疾病嚴重程度及預后的良好指標[3-4]。PVPI能反應血管外肺水及胸腔血容積的關系，與肺損傷的嚴重程度有關，可根據PVPI區分靜水壓型肺水腫和通透型肺水腫[5-6]。RM是在限定時間內通過維持高于常規通氣的壓力使陷閉狀態的肺泡重新開放，從而到達改善氧合的方法。有研究發現RM可縮短急性呼吸窘迫綜合征患者EVLWI水平[7]。

全心舒張末期容積是所有心房和心室舒張末期容積之和，GEDVI能較好的反應容量負荷狀況[8]。DO2及VO2是組織氧輸送及氧代謝的指標之一，有研究發現休克液體復蘇DO2、VO2的改善與病情的危重程度及預后存在良好的相關性[9-10]。

本研究中PVPI在正常范圍，GEDVI高于正常，GEDVI與EVLWI有良好的相關性，說明EVLWI升高為靜水壓增高型肺水。RM后EVLWI、GEDVI及氧合指標等明顯低于RM前及對照組同一時間的水平，EVLWI與GEDVI、PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn存在良好的相關性，說明RM過程中機械力作用于胸腔，通過擠壓降低了EVLWI、GEDVI的水平，改善PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn。但本研究也顯示氧合的改善并未縮短機械通氣時間及ICU住院時間，考慮與容量負荷有關。有研究提示休克患者容量復蘇后液體的負平衡可改善患者的預后[11]。RM機械力一過性作用在胸腔對抗靜水壓降低EVLWI，圖1中RM后2h內EVLWI無明顯變化，但機械力作用的撤離后,容量仍繼續影響EVLWI。兩組患者液體出入量在各時點的差異均無統計學意義，EVLWI在3h開始高于2h以及GEDVI在3h后差異無統計學意義，均能說明上述問題。DO2主要與心輸出量、血紅蛋白含量及氧飽和度有關，VO2主要與組織缺氧程度有關。盡管RM早期改善了肺氧合功能，但在氧合曲線上段，PO2對氧輸送影響較少，因此肺復張對DO2及VO2無明顯的影響。

綜上所述，通過機械力對胸腔的擠壓作用，RM可一過性降低靜水壓增高型肺水腫的血管外肺水，改善肺氧合功能，但氧合功能的改善最終需減輕容量負荷，因此RM并不能縮短機械通氣時間及ICU住院時間。

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Effects of lung recruitment maneuver on extravascular lung water index in patients with hydrostatic pressure pulmonary edema

CHEN Peng,CUI Wei,ZHENG Zhencang,et al.
Department of Intensive Care Unit，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,China

Objective To investigate the effects of lung recruitment maneuver(RM)on extravascular lung water index in patients with hydrostatic pressure pulmonary edema. Methods Thirty nine patients with hydrostatic pressure pulmonary edema and normal pulmonary vascular permeability index(PVPI)and extravascular lung water index(EVLWI)≥10ml/kg were enrolled in the study.Among them,21 patients received RM(RM group)and RM was not executed in other 18 patients(control group).In the RM group,the EVLWI,global end-diastolic volume index(GEDVI),cardiac index(CI),oxygenation index(PO2/FiO2),dynamic lung compliance(Cdyn),oxygen delivery(DO2),oxygen consumption(VO2),alveolo-arterial oxygen partial pressure difference(PA-aO2), liquid intake(T0)and output volume at 0(T1),1(T2),2(T3),3(T4),6(T5),12(T6)and 24h(T7)after RM,and length of intensive care unit stay and mechanical ventilation were documented and compared with control group. Results EVLWI and GEDVI in RM group were lower than those in control group at T1～T4.PO2/FiO2was higher than that in control group at T1～T5.Cdyn was higher than that in control group at T1～T4,PA-aO2higher than that in control group at T1～T2(P＜0.05).There was no significant difference in EVLWI in RM group at T1～T3and there was significant difference at T1～T5.There were no significant differences in DO2,VO2, length of intensive care unit stay and mechanical ventilation between RM and control groups(P＞0.05).GEDVI,PO2/FiO2,PA-aO2and Cdyn levels were correlated with EVLWI(all P＜0.05). Conclusion RM can reduce the level of ELVWI transiently in hydrostatic pressure pulmonary edema and improve PO2/FiO2and Cdyn,but can not affect DO2and VO2,and shorten the length of intensive care unit stay and mechanical ventilation.

Lung recruitment maneuver Extravascular lung water index Pulmonary vascular permeability index

2013-05-07）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310009 杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院重癥醫學科（陳鵬、崔巍，陳鵬系臺州市恩澤醫療中心路橋醫院在職研究生）；臺州恩澤醫療中心路橋醫院重癥醫學科（鄭貞蒼、趙輝、陳清清）

崔巍，E-mail：Iamcuiwei@yahoo.com