顱腦創傷患者早期腺垂體激素變化及其與預后的關系

楊渭林 馮亞萍 黃禮明 吳旭 王天華 盧剛

顱腦創傷患者早期腺垂體激素變化及其與預后的關系

楊渭林 馮亞萍 黃禮明 吳旭 王天華 盧剛

目的 探討顱腦創傷患者早期腺垂體激素水平的變化與顱腦創傷嚴重程度的關系及其對預后的影響。 方法 選取87例顱腦創傷患者，按入院時的GCS評分分為輕度顱腦損傷組（31例）和中-重度顱腦損傷組（56例）。采用放射免疫法測定兩組患者傷后24h內的血清腺垂體激素水平，比較分析血清腺垂體激素水平含量的差異及其預后。 結果 顱腦創傷患者傷后24h血清腎上腺皮質激素（ACTH）、生長激素（GH）、卵泡刺激素（FSH）和泌乳素（PRL）值均明顯高于對照組（均P＜0.05），而且中-重度顱腦損傷組患者血清ACTH、FSH值均明顯高于輕度顱腦損傷組（P＜0.05）。輕度顱腦創傷組17例（54.8%）預后良好，中-重度顱腦損傷組21例（37.5%）預后良好，差異有統計學意義（P＜0.05）。血清ACTH、FSH值均與GOS預后評分明顯負相關（P＜0.05或0.01），以傷后24h血清ACTH值≥16.84pg/ml作為推測患者預后不良的指標，其靈敏度為0.83，特異度為0.49；以傷后24h血清FSH值≥17.95U/L作為推測患者預后不良的指標，其靈敏度為0.78，特異度為0.61。 結論 顱腦創傷患者傷后24h內血清ACTH、GH、FSH和PRL水平明顯升高，其中血清ACTH和FSH水平升高與患者的顱腦損傷程度及預后有關。

顱腦創傷 腺垂體激素 預后

顱腦創傷導致的神經內分泌及其代謝功能紊亂通常因創傷的危急程度被忽略，或被創傷本身的癥狀所掩蓋。一般認為，顱腦創傷可引發中樞神經系統內環境的紊亂，從而對下丘腦-垂體功能產生直接或間接的損害，而下丘腦-垂體功能的損害又會影響到機體的代謝和康復。近年來，有關顱腦創傷的神經內分泌及其相應的代謝功能紊亂問題受到廣泛關注。本研究通過檢測顱腦創傷患者早期血清腺垂體激素水平，旨在探討顱腦創傷患者早期腺垂體激素水平的變化與顱腦創傷嚴重程度的關系及其對預后的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007-06—2011-06富陽市人民醫院和浙江省人民醫院收治的顱腦創傷患者共87例，患者入院時均行頭顱CT掃描檢查明確無下丘腦、垂體等部位的原發性損傷，既往史無中樞神經系統、內分泌和泌尿生殖系統腫瘤及免疫性疾患史。根據患者入院時的格拉斯哥昏迷（GCS）評分分為輕度顱腦創傷[GCS評分13～15（9.34±4.75）分]組31例和中-重度顱腦創傷[GCS評分3～12分（5.81±2.25）]組56例。輕度顱腦創傷組中男20例，女11例，年齡19～82（55±19.77）歲；中-重度顱腦創傷組中男34例，女22例，年齡17～73（53±16.09）歲。另擇同期體檢健康者16例作為對照組，男12例，女4例，年齡26～57（39.66±13.28）歲。3組對象性別及年齡的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 腺垂體激素檢測 患者入院后均行相關常規檢查。傷后24h采集外周靜脈血，應用天津德普公司生產的DPC-IMMULIT發光儀及配套試劑，采用放射免疫法測定血清促腎上腺皮質激素（ACTH）、生長激素（GH）、促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和泌乳素（PRL）。對照組一次采血檢測上述指標即可。

1.3 治療方法及預后評價 顱腦創傷患者均參照“顱腦創傷臨床救治指南”予以規范化治療，常規治療措施包括止血、脫水、降低顱內壓、營養神經等，預防和控制可能出現的應激性潰瘍、肺部感染等并發癥；具備手術指征的顱腦創傷患者，根據受傷部位和創傷機制施行開顱血腫清除術和/或去骨瓣減壓術[1]。出院后隨訪6個月，采用格拉斯哥預后（GOS）評分（將恢復良好和輕度殘疾判定為預后良好，重度殘疾、植物生存和死亡評定為恢復不良）評估患者出院時和隨訪6個月時的恢復情況，確定其預后。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件，計量資料均以表示，組間比較采用t檢驗，組間計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結果

2.1 3組對象腺垂體激素水平的比較 見表1。

表1 顱腦創傷患者傷后24h腺垂體激素水平的變化

由表1可見，顱腦創傷患者傷后24h血清ACTH、GH、FSH和PRL值均明顯高于對照組（均P＜0.05），而且中-重度顱腦損傷組患者血清ACTH、FSH值均明顯高于輕度顱腦損傷組（P＜0.01）。

2.2 顱腦創傷患者預后評估 輕度顱腦創傷組17例（54.8%）預后良好、14例（45.2%）恢復不良，中-重度顱腦損傷組21例（37.5%）預后良好、35例（62.5%）恢復不良，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 顱腦創傷患者早期腺垂體激素水平與預后的關系 顱腦創傷患者傷后24h血清ACTH、GH、LH、FSH、PRL值分別為（16.84±8.07）pg/ml、（1.59±1.41）ng/ml、（11.25±8.25）U/L、（17.95±6.96）U/L、（175.73±171.02）ng/ml，患者血清ACTH、FSH值均與GOS預后評分明顯負相關（r=-0.318、-0.368，P＜0.05或0.01），而血清GH、LH、PRL值與GOS預后評分無明顯相關性（P＞0.05）。2.4 預后相關指標預測價值 見表2。

由表2可見，以傷后24h血清ACTH值≥16.84作為推測患者預后不良的指標，其靈敏度為0.83，特異度為0.49；以傷后24h血清FSH值≥17.95作為推測患者預后不良的指標，其靈敏度為0.78，特異度為0.61。

表2 預后相關指標預測價值[例（%）]

3 討論

顱腦創傷除因不同損傷機制造成相應部位直接損傷外，腦水腫、血管痙攣和腦疝等繼發性損傷也可直接或間接影響下丘腦-垂體局部的重要神經結構及其血液循環，破壞下丘腦-垂體-靶腺軸結構和功能的完整性，由此引發嚴重的神經內分泌及其代謝紊亂。國內外研究發現，顱腦創傷后神經內分泌功能及其代謝紊亂的發生率高達80%，嚴重影響患者預后[2-3]。一般認為，下丘腦-垂體等重要神經結構在顱腦創傷早期由于局部機械性損傷或血腦屏障破壞等原因，垂體激素釋放或溢出增加，激素水平可相應增高，且創傷越嚴重，激素水平升高的幅度越大[4]；顱腦創傷后期，部分患者可因繼發性病理損害等因素引起下丘腦-垂體功能降低，出現垂體功能低下的表現甚至繼發創傷型下丘腦-垂體功能不全[5-6]。顱腦創傷對下丘腦-垂體等重要神經結構影響以及腺垂體激素水平的相應變化顯然不同于其它的神經內分泌疾病[7]。

顱腦創傷患者神經內分泌及代謝功能紊亂多表現為早期血清ACTH值升高，而后期出現的創傷型神經內分泌功能不全或創傷型下丘腦-垂體功能不全則以單項神經內分泌激素ACTH和皮質醇分泌障礙、甲狀腺低T3綜合征和孕酮、睪酮水平低下較常見[5]。本組87例顱腦創傷患者傷后24h血清ACTH、GH、FSH、PRL水平明顯升高，其中中-重度顱腦損傷組患者血清ACTH、FSH值明顯高于輕度顱腦損傷組，表明在顱腦創傷后24h內這兩種垂體激素的血清水平與患者的損傷嚴重程度密切相關。國外的研究也證實，顱腦創傷可導致垂體結構的損傷及血腦屏障的破壞，因而顱腦創傷后急性期垂體血清激素水平的增高大多為一過性[8]。陳再豐等[9]的研究發現，顱腦創傷后血清FSH、PRL和LH水平在72h內升高較為明顯，之后逐漸回落，2周左右基本恢復至正常值范圍，傷后1個月左右可降至正常值水平以下，但血清激素檢測值的差異無統計學意義。Kelly等[7]發現，顱腦創傷后6個月左右，70%的患者存在甲狀腺激素缺乏、性激素缺乏等垂體功能低下表現，而且功能康復情況明顯低于垂體激素水平正常的患者，說明顱腦創傷后期垂體血清激素水平降低可能與顱腦創傷的繼發性損害有關，急性顱內高壓以及腦水腫、腦缺血等繼發性腦損害可能是導致創傷型下丘腦垂體功能不全的主要原因[5]。

顱腦創傷后的神經內分泌功能及其代謝紊亂對下丘腦-垂體本身的功能及顱腦創傷的預后均可產生直接的影響[10]。王天華等[5]的研究發現，各類顱腦創傷患者均可能發生不同程度的創傷型下丘腦垂體功能不全，其中3種以上腺垂體激素水平同時低于正常值的創傷型下丘腦垂體功能不全的發生率為3.2%，而單項腺垂體激素水平低下的可達13.8%，GCS評分較低的嚴重顱腦創傷患者康復期正常甲狀腺功能病態綜合征的發生率甚至高達16.8%。患者在顱腦創傷后出現的一些軀體、認知、行為和情感等方面的癥狀可持續數月甚至幾年，其中被證實患有創傷型垂體功能低下或下丘腦垂體功能不全的并不在少數[2,5]。另外，顱腦創傷后腺垂體激素水平的變化也可能直接影響顱腦創傷原發病情的預后[8-9]。本研究結果顯示，顱腦創傷患者傷后24h血清ACTH、FSH值與GOS預后評分呈明顯負相關，ACTH、FSH值越高患者預后越差，以此作為推測患者預后不良的指標，ACTH和FSH的靈敏度分別為0.83和0.78、特異度為0.49和0.61。這表明顱腦創傷后24h血清ACTH、FSH水平升高在推測患者不良預后方面有較高的靈敏度，不僅可以反映顱腦創傷的損傷嚴重程度，也可以用于評估預后[11]。

筆者認為，顱腦創傷引發中樞神經系統內環境的紊亂的發生機制可能與創傷本身或血腫占位等造成下丘腦-垂體直接或間接的損害有關；手術減壓和藥物治療雖可以緩解和消除這種影響，但在創傷應激狀態下，腦血管自動調節功能紊亂導致的腦組織缺血缺氧、腦血管痙攣以及下丘腦-垂體與靶器官間的反饋抑制紊亂、麻醉藥物和手術本身的創傷以及腦水腫反應等繼發性腦損害可能進一步持續下丘腦-垂體的這種應激反應，從而影響顱腦創傷患者的預后。研究顱腦創傷后腺垂體激素水平的變化不僅可以為顱腦創傷治療方案的制定提供客觀依據，同時也有助于判斷預后，及時調整治療策略。

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Serum level of pituitary hormones in patients with acute phase of traumatic brain injury and its relation to prognosis

Traumatic brain injury Pituitary hormone Prognosis

2013-01-29）

（本文編輯：歐陽卿）

富陽市科技局基金項目（2007B41）

311400 富陽市人民醫院神經外科（楊渭林、馮亞萍）；浙江省人民醫院神經外科（黃禮明、吳旭、王天華、盧剛）

盧剛，E-mail：lugg@msn.cn

【 Abstract】Objective To investigate the serum level of pituitary hormones in patients with acute phase of traumatic brain injury (TBI)and its relation to the severity and prognosis of the disease. Methods Eighty seven patients with TBI were divided into mild injury group and moderate-to-severe group by GCS score at admission.The serum level of pituitary hormones was examined by radioimmunoassay within 24h of TBI and at 6 months after TBI.The correlation of serum pituitary hormones levels with the severity and prognosis of the disease was analyzed.Results The serum levels of ACTH,GH,FSH and PRL in patients of two groups were elevated significantly within 24h after TBI compared with those in normal control group(P＜0.05)and the serum levels of ACTH and FSH in patients of moderate-to-severe group were higher than those in mild injury group(P＜0.05).Meanwhile, the serum levels of ACTH and FSH were significantly correlated with the GOS scores of patients at the time of discharge (P＜0.05 and 0.01,respectively).The sensitivity and specificity of ACTH at cut-off value of≥16.84pg/ml for predicting the poor outcomes of patients with TBI were 0.83 and 0.49 respectively,and the sensitivity and specificity of FSH at cut-off value of≥17.95U/L were 0.78 and 0.61 respectively. Conclusion The serum levels of ACTH,GH,FSH and PRL are elevated significantly in patients with TBI.The elevated serum levels of ACTH and FSH are significantly correlated with the severity of TBI and the prognosis of patients.