生脈注射液對膿毒性休克早期液體復(fù)蘇血管外肺水及相關(guān)因素的影響

趙滋苗 陸軍 丁月平 馬丹女

生脈注射液對膿毒性休克早期液體復(fù)蘇血管外肺水及相關(guān)因素的影響

趙滋苗 陸軍 丁月平 馬丹女

目的 探討生脈注射液對膿毒性休克早期液體復(fù)蘇患者血管外肺水及相關(guān)因素的影響。 方法 選取38例感染性休克患者（生脈組20例，對照組18例），兩組患者均以液體復(fù)蘇至患者中心靜脈壓（CVP）≥8mmHg作為復(fù)蘇終點，并施以內(nèi)科基礎(chǔ)治療。生脈組同時加用生脈注射液80ml，用5%葡萄糖注射液250ml稀釋，1次/d。通過脈搏輪廓曲線連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測兩組患者液體復(fù)蘇結(jié)束后即刻（T0）、6h（T6）、12h（T12）、24h（T24）的血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、CVP、心排血指數(shù)（CI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、全心舒張期末容積指數(shù)（GEDVI）、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）等血流動力學(xué)指標及動脈血pH值、PaO2、PaCO2和SaO2、PaO2/FiO2的變化，并記錄28d病死率。 結(jié)果 生脈組患者T6、T12、T24時刻CI、GEDVI、ITBVI均較對照組明顯增加（P＜0.05或0.01），EVLWI明顯降低（P＜0.01）；兩組患者相同時點CVP、SVRI的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。生脈組T12、T24時刻PaO2/FiO2均顯著高于對照組（均P＜0.01）。生脈組患者28d病死率明顯低于對照組（P＜0.05）。 結(jié)論 在液體復(fù)蘇及常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用生脈注射液可以進一步降低膿毒性休克早期液體復(fù)蘇時EVLWI，增加CI、GEDVI、PaO2/FiO2，可以改善休克癥狀、加強臟器功能保護，具有積極作用。

生脈注射液 膿毒性休克 血管外肺水 相關(guān)因素

膿毒性休克是導(dǎo)致重癥患者死亡的主要原因。近年來，盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足進步，但膿毒癥性休克患者單純西藥療法的病死率為仍高達54.15%，其中APACHEⅡ評分為20～30的患者病死率為50%[1]。Gunnar等[2]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者病死率達62.2%，其中APACHEⅡ評分為18～24的危重癥患者病死率為58.3%。高心排血量和低外周血管阻力導(dǎo)致組織灌注不足是膿毒性休克的血流動力學(xué)特征，而外周血管張力障礙和毛細血管滲漏是引起其血流動力學(xué)異常的基本病理生理機制。因此，血流動力學(xué)的監(jiān)測與分析，以及根據(jù)血流動力學(xué)指標的變化給予及時治療就顯得尤為重要。本研究旨在觀察生脈注射液治療對膿毒性休克患者血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、心排血指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）及全心舒張期末容積指數(shù)（GEDVI）等血流動力學(xué)指標的影響，以期為臨床提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-08—2012-05我院收治的膿毒性休克患者38例，均符合感染性休克診斷標準。排除標準：（1）年齡＜18歲或＞80歲；（2）妊娠期或哺乳期婦女；（3）存在股動脈置管的禁忌證；（4）慢性心力衰竭或終末期多器官功能衰竭患者；（5）操作未征得患者或家屬同意；（6)有手術(shù)指征者；（7）預(yù)計進入ICU后12h內(nèi)可能死亡及放棄搶救的患者；（8）對方案中使用的藥物過敏者；（9）目前正在參加其他藥物研究者。根據(jù)患者就診順序按奇偶分為生脈組與對照組。生脈組20例，男11例，女性9例；年齡35～83（69.80±13.85）歲；肺部感染11例，自發(fā)性腹膜炎2例，嚴重創(chuàng)傷3例，化膿性膽管炎3例，重癥胰腺炎1例。對照組18例，男9例，女9例；年齡38～85（67.94±12.72）歲；肺部感染12例，自發(fā)腹膜炎2例，嚴重創(chuàng)傷3例，糖尿病壞疽1例。兩組患者性別、年齡及基礎(chǔ)疾病的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均給予復(fù)方氯化鈉（四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）及羥乙基淀粉氯化鈉注射液（北京費森尤斯書比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)）快速滴入液體復(fù)蘇，以患者CVP≥8 mmHg作為復(fù)蘇終點，一般復(fù)蘇時間為6～12h。同時施以內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括血管活性藥物的應(yīng)用、抗生素治療、積極治療原發(fā)病、應(yīng)用激素、機械通氣、控制血糖、預(yù)防深靜脈血栓和應(yīng)激性潰瘍及持續(xù)腎臟代替治療。生脈組在液體復(fù)蘇的同時加用生脈注射液（上海和黃藥業(yè)有限公司提供）80ml，用5%葡萄糖注射液250ml稀釋，1次/d。共治療2周。

1.3 觀察指標 應(yīng)用心電監(jiān)護儀（PHILIPS Intel-liVue MP20）持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓、心電、呼吸及血氧飽和度，記錄兩組患者液體復(fù)蘇結(jié)束后即刻（T0）、6h（T6）、12h（T12）、24h（T24）的EVLWI、CVP、心排血指數(shù)（CI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、全心舒張期末容積指數(shù)（GEDVI）、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）等血流動力學(xué)指標及PaO2/FiO2的變化，并記錄28d病死率。

1.3.1 血流動力學(xué)指標 經(jīng)頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下深靜脈置中心靜脈導(dǎo)管（7F，美國Arrow公司），連續(xù)監(jiān)測CVP，并接溫度探頭后與血液動力學(xué)測量模塊連接。自股動脈置入PiCCO導(dǎo)管（4F，德國PV2014L16），調(diào)零后持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注射4～10℃0.9%氯化鈉溶液15ml，通過脈搏輪廓曲線連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測技術(shù)測定CI、EVLWI、SVRI、GEDVI及ITBVI等。

1.3.2 肺氣體交換指標 經(jīng)股動脈導(dǎo)管取血進行動脈血氣分析，測定動脈血pH值、PaO2、PaCO2和SaO2，計算PaO2/FiO2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料均以表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或確切概率法檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標的比較 見表1。

表1 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標的比較

由表1可見，生脈組患者T6、T12、T24時刻CI、GEDVI、ITBVI均較對照組明顯增加（P＜0.05或0.01），EVLWI明顯降低（P＜0.01）；兩組患者相同時點CVP、SVRI的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者不同時點PaO2/FiO2及28d病死率的比較 生脈組T0、T6、T12、T24時刻PaO2/FiO2分別為226.25±21.21、229.12±22.46、249.33±23.42**、254.65±17.89**，對照組分別為237.80±21.60、234.55±24.22、238.10±45.40、241.78±30.89，生脈組T12、T24時刻PaO2/FiO2均顯著高于對照組（均P＜0.01）。生脈組患者28d死亡8例，病死率為40.00%；對照組患者28d死亡10例，病死率為55.56%。生脈組患者28d病死率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

膿毒性休克是一種特殊類型的急性循環(huán)衰竭，是ICU患者的首要死因[3]；主要表現(xiàn)為細胞的氧輸送和氧利用不足，導(dǎo)致有氧代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝、乳酸產(chǎn)生增多及細胞損傷；對心血管的損害包括心肌抑制、血管張力和通透性異常、氧輸送和代謝異常，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭甚至死亡[4]。

早期充分的液體復(fù)蘇是治療膿毒性休克的有效策略之一，也是治療膿毒性休克的基礎(chǔ)，其目的是通過快速擴容增加心排血量和運氧能力[5]。然而，由于毛細血管滲漏，液體復(fù)蘇在改善組織灌注的同時，可能會增加組織水腫而增加肺水，導(dǎo)致組織缺氧、呼吸功能惡化[6]。同時，感染患者血管通透性增加，如補液過多可能導(dǎo)致液體正平衡，加重組織水腫，更不利于感染的控制，而且肺毛細血管由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，更易出現(xiàn)毛細血管滲漏，表現(xiàn)為肺水增加，氧合障礙，甚至引起急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征[7]。Martin等[8]報道，嚴重感染患者如EVLWI較低，生存率相對較高。由此可見，EVLWI是毛細血管滲漏的預(yù)測指標，降低肺水也就降低了毛細血管滲漏，清除EVLWI成為治療的關(guān)鍵。另外，膿毒癥時內(nèi)毒素可直接損傷肺內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞，以及由此造成凝血系統(tǒng)級聯(lián)反應(yīng)，凝血和纖溶系統(tǒng)平衡受損，導(dǎo)致纖維蛋白沉積在肺泡和肺微血管中，使肺血管通透性增加、肺水腫，以及微血栓形成。

感染性休克可歸屬中醫(yī)學(xué)“厥脫”范疇，中醫(yī)學(xué)認為其多是由于外邪侵襲機體，或素體虧虛、復(fù)感外邪等引起，故基本治療原則應(yīng)是扶陽氣、存陰液。生脈注射液中含人參、麥冬、五味子三藥，具有益氣養(yǎng)陰固本之功效，用于氣陰兩虧，脈虛欲脫的心悸、氣短、四肢厥冷、汗出、脈欲絕、心肌梗死及厥脫等癥的治療[9]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生脈具有改善心臟泵血功能、擴張冠脈血管、增加冠脈血流量、抗凝血和提高機體免疫力的藥理作用，臨床上主要用于冠心病心絞痛、心肌梗死、感染性休克和心源性休克等疾病的治療[10]。目前的研究認為，人參可抑制Na+-K+-ATP酶，促進Ca2+內(nèi)流，增加心肌收縮力，糾正心源性休克[11]；可改善微循環(huán)，擴張血管，提高機體適應(yīng)性，達到升壓、穩(wěn)壓作用[12]；可抑制炎癥介質(zhì)的釋放，防止全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生、發(fā)展[13]；具有抗氧化自由基和脂質(zhì)過氧化、鎮(zhèn)靜、增強免疫功能、穩(wěn)定細胞膜、提高細胞修復(fù)能力、增強紅細胞中2，3-二磷酸甘油酸濃度、促進氧向細胞組織釋放并加速細胞ATP合成等作用[14-15]。人參所含主要成分為人參皂苷等，雖無直接抗內(nèi)毒素的作用，但對內(nèi)毒素引起的休克有明顯的防治效果，其抗內(nèi)毒素的作用可能是通過改變機體應(yīng)激狀態(tài)，促進紊亂功能恢復(fù)和機體損傷修復(fù)，增強免疫力，提高對各種有害刺激的防御功能來實現(xiàn)的[16]。

本研究結(jié)果顯示，感染性休克早期液體復(fù)蘇時加用生脈注射液可以明顯增加CI、GEDVI、ITBVI及PaO2/ FiO2，并降低EVLWI及28d病死率，但對CVP、SVRI影響不明顯，具有較滿意的效果。其中EVLWI降低間接證明生脈注射液可能可以減少毛細血管滲漏，從而降低血管外肺水。由此可見，針對膿毒性休克患者，應(yīng)用生脈注射液可以改善休克癥狀、加強臟器功能保護，具有積極作用。

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Effect of Shengmai injection on extravascular lung water and related factors at early fluid resuscitation stage of septic shock

Shengmai injection Septic shock Extravacular lung water Correlated factors

2012-10-15）

（本文編輯：歐陽卿）

310005 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

【 Abstract】Objective To investigate the effect of Shengmai injection on extravacular lung water and related factors at the early fluid resuscitation stage of septic shock. Methods Thirty-eight patients with septic shock were randomly assigned to the treatment group(n=20)and the control group(n=18).Patients received basic treatment combined with fluid resuscitation until the central venous pressure(CVP)reached≥8mmHg.Patients in treatment group additionally received Shengmai injection.The hemodynamic indices,including extra-vascular lung water index(EVLWI),CVP,cardiac index(CI),systemic vascular resistance index(SVRI),global end-diastolic volume index(GEDVI),intrathoracic blood volume index(ITBVI)and oxygenation index (PaO2/FiO2)were monitored at baseline(T0),6(T6),12(T12)and 24h(T24)after ending fluid resuscitation,and the 28d mortality was also observed. Results Compared with the control group,CI,GEDVI and PaO2/FiO2increased significantly at T6,T12and T24, while EVLWI and 28d mortality was decreased in the treatment group(P＜0.05 or 0.01).But the difference in CVP and SVRI was not statistically significant between two groups at corresponding time points(P＞0.05). Conclusion On the basis of the fluid resuscitation and basic treatment Shengmai injection can further improve CI,GEDVI,ITBVI and PaO2/FiO2,decrease EVLWI and 28-d mortality,but showed no effect on CVP or SVRI at the early fluid resuscitation stage of septic shock.