磨痂保留變性真皮刃厚皮片移植修復深Ⅱ度燒傷創面療效分析

吳繼炎 鄭國平 傅智慧 程翔 楊建秋 呂瑞林 谷松坡 李小奇

●臨床研究

磨痂保留變性真皮刃厚皮片移植修復深Ⅱ度燒傷創面療效分析

吳繼炎 鄭國平 傅智慧 程翔 楊建秋 呂瑞林 谷松坡 李小奇

目的 探討磨痂保留變性真皮刃厚皮片移植修復深Ⅱ度燒傷創面的療效。 方法 選取采用磨痂保留變性真皮移植自體大張刃厚皮片治療的20例（33處手背、前臂深Ⅱ度）燒傷創面，術后隨訪3～12個月，觀察皮片成活情況、創面愈合后局部外觀和活動功能。 結果 20例（33處皮片）中1例（1處）約3cm×5cm大小皮片壞死，其余皮片全部成活。移植皮片輕度色素沉著，無攣縮起“雞皮疙瘩”現象，無皮脂腺囊腫及“二層皮”形成，外形滿意。局部無瘢痕增生，皮膚有彈性，質地柔軟，手活動功能良好，優良率91.3%。 結論 磨痂保留變性真皮移植自體大張刃厚皮片是治療深Ⅱ度燒傷創面的微創手術方式，值得推廣應用。

燒傷 磨痂 真皮 刃厚皮片 皮膚移植

近年來，深Ⅱ度燒傷一直是燒傷外科學領域研究與治療的重點和難點。傅洪濱等[1]采用磨痂術治療非Ⅲ度深度燒傷，認為磨痂手術較削痂手術更易于掌握，且保留了更多可再生組織，改善了局部血液循環，減輕了創面炎癥過程，是早期對非Ⅲ度燒傷創面處理的好方法。黃曉元等[2]報道削痂保留變性真皮與自體中厚皮復合移植修復手部深度燒傷，移植皮片成活，隨訪3個月外形及功能恢復良好。目前，磨痂保留變性真皮移植大張自體刃厚皮片修復深Ⅱ度燒傷創面外觀和功能恢復是否理想，仍需臨床進一步證實。近年來，筆者對20例手背、前臂深Ⅱ度燒傷患者創面采用磨痂保留變性真皮移植自體大張刃厚皮片治療，取得較滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011-01—2012-8我院共對20例手背、前臂深Ⅱ度燒傷患者施行磨痂保留變性真皮移植自體大張刃厚皮片治療，其中男16例，女4例，年齡16～55歲，平均33.2歲。患者燒傷總面積（TBSA）2%～37%，平均（18±7）%；植皮面積1%～5%，平均（2.0±0.5）%。植皮部位：手背23處，前臂10處，均為深Ⅱ度燒傷創面。入院時間：傷后1h～6d，平均2.1d；手術時間：傷后2～12d，平均5.8d。

1.2 治療方法 入院后清創，以納米銀凝膠或磺胺嘧啶銀乳膏包扎換藥。臨床判斷為深Ⅱ度創面。不上止血帶，麻醉下以磨痂器具摩擦或以手術刀與創面垂直反復刮擦創面，磨、刮去壞死組織，至創面針尖樣出血或者血漿樣液體滲出為度，出血點稀疏、不活躍，0.9%氯化鈉溶液紗墊壓迫即可止血，無需電凝止血。氣動刀切取背部或大腿0.15～0.25mm刃厚皮片。創面反復沖洗后移植大張自體刃厚皮片。周邊縫合固定，凡士林油紗無菌敷料加壓包扎。術后3d換藥，7～10d拆線。早期行功能鍛煉，戴彈力套。

1.3 療效評定 參照楊興華等[3]報道的方法分為優、良、差。優：移植皮片顏色正常或接近正常、手部休息位及握拳時姿勢正常、無明顯瘢痕攣縮畸形、伸直位手背皮膚能捻起的高度＞1.0cm，松開后皮膚立即復原。手部握拳非常自然或握拳后2～5指指腹能與手掌充分接觸，腕關節、掌指關節、各指間關節活動度、各指蹼外展度、對掌功能及握、持、夾功能等正常。良：移植皮片有色素沉著，周圍出現輕度增生性瘢痕，伸直位手背皮膚能捻起的高度為0.5～1.0cm，手部用力握拳時2～5指指腹剛能與手掌接觸。腕關節、掌指關節、各指間關節活動度、各指蹼外展度、對掌功能及握、持、夾功能等接近正常。差：移植皮片出現明顯色素沉著、手部瘢痕明顯凸出于周圍正常皮膚、攣縮畸形明顯、伸直位手背皮膚不能捻起或捻起高度＜0.5cm。手部用力握拳后2～5指指腹不能與拇指接觸，各指間關節活動度、各指蹼外展度＜正常的50%，只能握持體積較大的物品。

2 結果

2.1 臨床療效 本組患者術中均未輸血。20例（33處）患者中1例手背約3cm×5cm大小皮片下形成膿包，皮片壞死，分析為傷后12d手術時創面已開始溶痂，考慮與感染有關，經換藥后愈合，其余皮片全部成活。供皮區術后10～12d（平均10.8d）愈合。術后隨訪3～12個月，移植皮片輕度色素沉著，無攣縮起“雞皮疙瘩”現象，無皮脂腺囊腫及“二層皮”形成，外形滿意。局部無瘢痕增生，皮膚有彈性，質地柔軟，手活動功能良好，優良率91.3%。供皮區無瘢痕增生及明顯色素改變。

2.2 典型病例 例1，男，22歲。電弧燒傷面頸部、雙手6%燒傷總面積（TBSA）Ⅱ度。傷后1h入院，傷后第3天行左手背1%深Ⅱ度創面保留變性真皮磨痂，移植自體大張刃厚皮片。術后3d換藥，7d拆線，皮片全部成活。隨訪3個月，皮片色澤稍暗，無瘢痕增生，手活動功能好。其手術前后情況見圖1。例2，女，16歲。熱壓傷右手背、2～4指近節指背1%TBSA深Ⅱ度。傷后6d入院，傷后7d行右手背、指背1%深Ⅱ度創面保留變性真皮磨痂，移植自體大張刃厚皮片。術后3d換藥，10d拆線，皮片全部成活。隨訪3個月，無瘢痕增生，手外觀及活動功能好。其手術前后情況見圖2。

圖1 左手背深Ⅱ度燒傷手術前后（a：術前，b：術后3個月）

圖2 右手背、2～4指背深Ⅱ度燒傷手術前后（a：術前，b：術后1個月）

3 討論

臨床上深Ⅱ度燒傷較常見，愈合時間一般需3～4周，創面自行愈合后常遺留瘢痕增生及明顯色素改變，影響外觀和功能。對于手背等功能部位的深Ⅱ度燒傷創面，臨床多主張早期切痂或削痂移植自體中厚皮片，但切、削痂在固定平面去除壞死皮膚的同時難免一并切、削了部分變性甚至健康的真皮組織。相關研究報道，燒傷變性脫細胞真皮基質可改造成創面修復治療中的真皮替代物[4]，將自體皮覆蓋于變性真皮上用于修復深Ⅱ度燒傷創面，變性真皮能夠逐漸復蘇，使其結構、形態接近正常[5]。

深Ⅱ度燒傷存在玻璃樣變性或少量健康真皮，采用切、削痂術式常會過度甚至全部去除深Ⅱ度燒傷創面的真皮組織，存在浪費皮膚及組織的缺陷。同時，由于切、削痂創面被保留下來的真皮及膠原等組織少，需要移植中厚皮片，以防止可能發生的皮片攣縮和變色，因此供皮區常遺留明顯瘢痕增生，這也是部分患者拒絕手術的原因。因此，尋求一種創傷較小，盡可能多保留自身間生態組織，避免供皮區遺留瘢痕，最大程度兼顧受皮區和供皮區的符合現代外科微創手術發展方向的修復術式，是臨床研究的熱點。

近年來，國內有學者提出了變性真皮的概念（變性真皮術中可見為白色，韌性不如正常真皮，病理切片光鏡下組織的結構多為玻璃樣變性[2]），并在手部深度燒傷削痂保留變性真皮上移植自體大張中厚皮片的手術中獲得成功。楊興華等[3]對86例患者（152只手）進行術后隨訪觀察3～36個月，外觀及功能優良率達92.8%。但削痂術式需要移植自體中厚皮片，造成供皮區遺留瘢痕，而且移植的皮片高于周圍的皮膚，常致外觀受影響[3]；個別移植皮片較厚患者還會發生皮脂腺囊腫、“二層皮”等情況[6]。

磨痂是利用器具在創面往復或旋轉運動產生的剪切力或者摩擦力去除壞死組織，磨痂術可以避免削痂術“一刀切”的不足[7]。磨痂創面需要生物敷料加以覆蓋[8]，但有瘢痕增生的缺點及需二次手術自體皮片移植的可能。磨痂后創面一期自體皮片移植能否成活及愈合質量如何？蔣章佳等[9]的對照研究結果顯示，磨痂移植薄中厚皮片組皮片成活率高于削痂移植厚中厚皮片組，磨痂移植薄中厚皮片組外形及功能優良率93.1%。其移植的皮片仍為中厚皮片，深Ⅱ度燒傷創面磨痂移植刃厚皮片外觀功能是否可行？異體脫細胞真皮基質作支架，自體刃厚皮片復合移植可用于各種創面的修復，“一步法”移植手術取得良好效果，可節省皮源，減輕供皮區瘢痕，是一種適用于多種創面并有希望取代中厚植皮的微創治療模式[10]。對于中厚供皮區，術中即時超薄刃厚皮片移植覆蓋，可縮短愈合時間和減輕瘢痕增生[11]。

真皮組織損傷或缺失是瘢痕形成的主要因素，真皮組織缺損厚度與瘢痕增生的程度成正比[12]。術后真皮越厚則瘢痕增生攣縮程度越輕；反之，瘢痕增生攣縮程度越重。術后真皮厚度包括保留的變性真皮及移植皮片真皮的厚度。深Ⅱ度燒傷創面通過磨痂技術可以在去除壞死皮膚的同時最大限度地保留健康組織或者變性的真皮組織，深Ⅱ度燒傷創面由于被保留下來的真皮（含變性真皮）具有足夠的厚度，在其表面覆蓋大張刃厚皮片，相當于中厚以上厚度皮片移植，同時自身真皮結構好，是深Ⅱ度磨痂后創面一期移植自體大張刃厚皮片，并未引起明顯瘢痕增生和攣縮的主要原因。

由于移植的皮片為刃厚皮，抗感染能力差，手術磨痂前，需用肥皂水刷洗創面，并以0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，術中嚴格無菌操作，創面磨痂后再次0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，而后移植皮片。本組1例患者約10%治療區皮片下形成膿包，皮片壞死，分析為傷后12d手術，創面已開始溶痂，感染有關。由此可見，傷后2～7d手術為宜，過早手術創面深度可能會有變化，創面滲液多，過遲手術創面開始溶痂，細菌定植，增加了感染機會，對已經出現明顯溶痂的創面，不適合該手術。皮片宜大張移植或稀疏戮小孔引流，不宜拉網移植，本組未發現術后皮下血腫情況。術中對超薄的刃厚皮片可以超過創面邊緣，術后可自然干燥分離。自體刃厚皮片早期主要依靠創面滲出液營養，可有水皰形成，換藥時可引流皰液，保留皰皮。本組患者術后未發現表皮囊腫、皮脂腺囊腫、“二層皮”形成，與移植皮片為刃厚薄皮片有關[6，13]。

磨痂保留變性真皮移植自體大張刃厚皮片治療深Ⅱ度燒傷具有微創及易學的優點。深Ⅱ度燒傷創面磨痂可在徹底去除壞死組織的同時最大限度保留間生態組織、變性真皮，避免深層組織結構損傷；術中出血量少，無需輸血或減少了輸血；肢體手術無需止血帶，可以避免止血帶加壓導致的局部組織、神經損傷和缺血再灌注損傷；切取刃厚皮片供區不會遺留瘢痕增生或明顯色素改變，可以再次供皮；手術程序簡化，時間縮短，減少了長時間麻醉造成的不利影響。磨痂器具經濟易得，磨痂層次容易掌握，磨痂部位不受限制，尤其適用于指蹼、手指背、頸部等凹凸不平或不能使用止血帶的創面。采用電動、氣動取皮刀容易掌握刃厚皮片厚度，皮片在創面簡單固定即可，創面出血少，一般不會發生皮下血腫，皮片容易成活。

[1]傅洪濱,王德昌,王明青,等.磨痂手術治療早期非Ⅲ度深度燒傷的研究[J].中國醫刊,2001,36（8）:20-21.

[2]黃曉元,楊興華,雷少榕,等.變性真皮與自體皮復合移植修復手部深度燒傷[J].中華燒傷雜志,2001,17（1）:60-61.

[3]楊興華,黃曉元,雷少榕,等.保留變性真皮并移植大張自體皮修復手部深度燒傷的遠期療效觀察[J].中華燒傷雜志,2005,21（1）:27-29.

[4]王曉川,李川,單菲,等.燒傷變性脫細胞真皮基質可再生利用的實驗研究[J].中華燒傷雜志,2012,28（3）:201-206.

[5]劉英,黃曉元,楊興華.大鼠深II度燒傷創面保留變性真皮并覆蓋自體皮療效觀察[J].中華燒傷雜志,2005,21（1）:14-16.

[6]李華濤,李強,海恒林,等.保留變性真皮削痂植皮修復深度燒傷創面42例[J].實用醫學雜志,2012,28（3）:514-515.

[7]馮永強,王德昌,霍然,等.磨痂術在深II度燒傷創面早期處理中的應用進展[J].中華燒傷雜志,2011,27（3）:202-204.

[8]Amani H,Dougherty W R,Blome-Eberwein S.Use of Transcyte and dermabrasion to treat burns reduces length of stay in burns of all size and etiology[J].Burns,2006,32（7）:828-832.

[9]蔣章佳,沈輝,涂紅波,等.磨痂保留變性真皮自體皮片移植修復手深度燒傷的研究[J].組織工程與重建外科雜志,2008,4（6）:327-330.

[10]楊軍,章一新,王丹茹,等.脫細胞異體真皮與自體刃厚表皮復合移植的應用[J].上海交通大學學報（醫學版）,2008,28（1）:84-87.

[11]陳劍平,林尊文,藍蔚,等.中厚供皮區回植自體刃厚皮片的療效觀察[J].江西醫學院學報,2008,48（1）:50-51.

[12]蘇海濤,李宗瑜,陸樹良,等.不同厚度真皮組織缺損與增生性瘢痕形成的關系[J].中華創傷雜志,2005,21（7）:517-519.

[13]黃曉元.答徐和平與蘇曉利讀者[J].中華燒傷雜志,2004,20（1）:57.

Abrading treatment of retained denatured dermis and autologous razor-thin skin grafting for deep second-degree burns

Burns Eschar abrading Dermis Razor-thin graftSkin graft

2012-10-10）

（本文編輯：歐陽卿）

杭州市科技局重點專科專病資助項目（20100733Q30）

310021 杭州燒傷專科醫院燒傷整形科

【 Abstract】Objective To assess the feasibility of abrading treatment of retained denatured dermis and autologous razor-thin skin grafting for deep second-degree burns wound.Methods The abrading of retained denatured dermis and autologous grafting of large sheet razor-thin skin was performed on 33 burns in 20 patients with deep second-degree burns on hand or forearm.The survival,appearance and function of grafted skin were observed after wound healed. Results All grafted skins survived,except 1/10 of grafted skin in one case was necrotic.And after 3 to 12 months of follow-up,the grafted skins were elastic and flexible with a bit of pigmentation;there were no"goose bump",sebaceous cyst,hyperplastic scar or"two skins"formed. The skin-grafted hands functioned well.The overall rate of perfectness reached 91.3%after operation. Conclusion The abrading treatment of retained denatured dermis and autologous razor-thin skin grafting is a feasible minimally invasive surgery for treatment of deep second-degree burns.