四肢大面積軟組織撕脫傷的急癥與亞急癥治療

晉培紅 謝慶平

●診治分析

四肢大面積軟組織撕脫傷的急癥與亞急癥治療

晉培紅 謝慶平

四肢是車禍傷、機器工傷中最易損傷的部位，在創傷外科中最為常見。在皮膚大面積撕脫損傷的同時，往往伴有嚴重的血管、神經、肌腱及骨關節組織損傷。其中創面的修復和肢體功能的保留一直是臨床討論的重點。盡管其修復方式多樣，但損傷分類復雜，常有愈合不佳的情況。近年來，我科對21例肢體軟組織大面積撕脫傷根據創傷程度進行相應治療，取得了較為滿意的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-04—2011-12我院收治的肢體軟組織大面積撕脫傷患者21例，其中男7例，女

14例，年齡19～46歲，平均31歲。損傷部位：12例下肢，9例上肢。損傷原因：8例車禍傷，13例機器傷。組織損傷程度：12例下肢撕脫傷創傷面積占體表面積

10.5 %～25.5%，其中8例毀損嚴重，趾骨粉碎性骨折、部分缺失伴有跖骨粉碎性骨折，肌腱撕脫毀損，軟組織缺損或挫傷嚴重不可再次利用，創面污染嚴重，4例皮膚挫傷中度，伴有趾骨骨折及肌腱撕脫斷裂；9例上肢軟組織創傷面積占體表面積10%～16%，伴有不同程度皮膚組織毀損、神經血管斷裂，肌腱斷裂缺失、骨折與關節損傷。

1.2 方法 根據患者全身情況進行糾正休克治療，積極補液，維持水電解質平衡，同時進行常規抗感染治療。根據創面皮膚、血管神經、肌肉肌腱和骨關節的創傷情況對患肢損傷程度進行判斷和分類，制定手術治療方案。在急診處理期對創傷部位進行徹底清創，重要血管重建、恢復肢體遠端血液循環，重要神經修復，肌腱修復或轉位，負壓封閉引流技術（VSD）材料覆蓋創面；亞急診二期手術對創面行肉芽組織培養后，通過1次或多次植皮、皮瓣覆蓋創面。

1.2.1 急癥處理期 對肢體創面進行充分、徹底清創，剪除壞死失活的無效軟組織，保留可以再次利用的皮膚及肌腱組織，包括離體的皮膚、肌腱組織備用。對于骨折的處理，在可以重建骨骼完整性的基礎上簡單固定骨折端，應用克氏針或者螺釘，盡量減少鋼板及外固定支架的應用。保留有功能的指（趾）間關節及掌指（跖趾）關節，修復破損的關節囊及關節周圍韌帶。修復斷裂的肌腱端，對于肌腱缺失或者止點撕脫，利用尚存的肌腱及離體但尚未毀損的肌腱進行肌腱修復或肌腱止點重建。如有重要動靜脈及神經斷裂，在顯微鏡下探查尋找血管神經斷端并予以修復，建立遠端肢體的血供和神經連續性。對于尚有血供、污染輕度的脂肪組織和結締組織，甚至不能判斷血供情況的軟組織，予以最大程度的保留，通過局部轉位、拉攏縫合等方式覆蓋暴露的骨關節組織和腱膜缺失的肌腱組織。對于撕脫離體的皮膚組織進行判斷，挫傷毀損不嚴重的皮膚組織予以充分利用，反取皮后游離移植于撕脫創面的近端（創面近端組織損傷相對較輕，并且基底有較豐富的軟組織為游離皮片提供血供）。植皮區域及無皮膚覆蓋的暴露區域使用負壓封閉材料覆蓋，貼膜密封后接合負壓裝置，壓力控制于-50～-40kPa。

1.2.2 亞急癥處理期 在未發生創面感染的情況下，7d左右拆除負壓封閉材料，對創面進行二次清創，清除一期術后繼發壞死的組織，觀察肉芽組織生長情況。若深部組織覆蓋良好，達到植皮條件，取大腿刃厚皮片游離移植覆蓋創面。對于肉芽組織生長不良，仍有肌腱骨骼暴露的部位繼續應用負壓封閉材料覆蓋，進一步培養肉芽組織生長。7d左右游離皮片可完全成活，繼續進行再次手術清創、肉芽組織培養、植皮，直至創面完全修復。對于大面積深部重要組織暴露、肉芽組織無法覆蓋的區域，在可植皮修復的創面修復完成后，切取合適的皮瓣轉移修復。

2 結果

所有患者治療時間19～43d，平均26d。12例患者創面通過急診和亞急診手術后植皮完全修復，6例通過3次手術修復，2例通過4次手術修復創面，1例深部組織暴露面積較大，通過局部帶蒂皮瓣轉移修復后愈合。隨訪6～24個月，平均13個月。失訪3例，其余患者均得到隨訪。均未產生創面破潰及再次感染。下肢撕脫傷患者通過治療保留了足的支撐和承重功能，經積極功能鍛煉后3個月內恢復獨立行走。手部創面患者愈合后通過功能鍛煉和肌腱松解手術恢復關節的部分屈伸功能，可進行抓握、捏持等活動，可滿足日常生活手功能的需要。典型足部撕脫傷患者手術前后情況見圖1。

圖1 足部撕脫傷手術前后情況（a：術前背側，b：術前跖側，c：術后背側，d：術后跖側）

3 討論

撕脫毀損傷是肢體創傷類中的一個特殊類型。大面積皮膚撕脫傷的損傷部位位于皮下組織與深筋膜之間，皮膚的直接皮動脈和肌皮動脈已經受到破壞，血運完全喪失，因此不適宜直接原位縫合。撕脫傷相對碾壓和壓軋傷，深部組織損傷相對較小，但是皮膚、肌腱的損傷一般較重，而且肢體末端重要的血管神經位置較淺，損傷發生時常伴有嚴重的撕脫損傷。創面常伴有皮膚組織的缺失，對于修復和愈合造成很大障礙。撕脫傷的修復方法經歷了早期的直接原位縫合法，取斷層皮片移植修復法，撕脫皮膚反取皮植皮法，局部皮瓣及游離皮瓣轉移修復創面法，顯微外科治療[1-2]，及近年來報道的VSD[3-4]治療等方法。VSD由Fleichmann于1992年首創和應用于臨床，目前在創傷外科中已得到廣泛應用。

肢體大面積的軟組織撕脫毀損，伴有部分肌腱暴露、骨骼暴露，但仍有部分軟組織殘存，通過急癥和亞急癥分期治療方法，通過反復的清創、肉芽組織培養和植皮修復，最大程度保留了有效的組織的利用，同時也保留了肢體的最大功能和最佳的外形[5-6]。在處理創傷的早期，要對創面進行全面、系統的判斷，制定合理的治療方案。根據損傷程度徹底清除已毀損、嚴重污染不可清潔的組織是修復的前提。在可以維持骨支架穩定性的前提下，骨折的修復盡量減少大面積的內外固定支架的應用，以利于筋膜組織對深部組織的覆蓋。一期完成血管的修復，如有血管缺損或者撕脫導致的大量血管內皮撕脫，應采取血管移植橋接來修復。自肌腹撕脫的肌腱組織的修復也是常見問題，可采用與協同肌的肌腱縫合固定方式來修復肌腱功能。

撕脫傷患者往往創面周圍的軟組織有急性腫脹期和較長的腫脹消退期，在一期用負壓封閉材料覆蓋創面，給組織的急性腫脹存留了足夠的空間，也給腫脹消退存留了足夠的時間，更有利于合理的判斷二期創面的大小和創傷程度，從而決定修復創面所需要的植皮或者皮瓣的切取面積。對于工傷或者車禍所導致的肢體撕脫傷，常伴有嚴重的組織污染，包括油漆、機油、生活垃圾甚至腐敗垃圾與組織的混雜，在組織不能完全徹底清創時，會殘留污染組織導致傷口感染。而且在一期清創術時，常會對于組織活性判斷不確切而盡可能多的保存損傷軟組織，也會有部分組織在術后壞死，誘發感染的發生。在負壓封閉材料覆蓋創面后，以有充分的引流保證分泌物排出，徹底清除了細菌生長的培養基，2～3次的反復清創手術可以徹底清除壞死失活的組織，從而保留有效的殘余組織，提高植皮的成活率，降低感染的概率[4]，有利于創面的愈合。

對于局部骨外露和肌腱外露，有報道VSD覆蓋創面可以促進肉芽組織生長并覆外露的重要組織，使本來需要皮瓣覆蓋的創面轉變為可以通過植皮修復的創面。對于大面積的撕脫傷，創面遠端、近端以及不同部位的深度及損傷程度不盡相同。分期治療的意義在于，通過VSD覆蓋創面培養肉芽組織，1周作為1個治療周期，若創面條件達到植皮條件，可先行植皮修復，而肉芽組織生長不良或者仍有壞死組織殘存的創面，可清創處理后局部轉移筋膜瓣或者肌瓣覆蓋深部組織，繼續VSD材料覆蓋創面培養肉芽組織，待下一周期再行創面修復。VSD材料可用作游離植皮的加壓材料，因此可與覆蓋肉芽創面同時進行。

局部帶蒂皮瓣、腹部包埋以及游離皮瓣移植是常用的修復肢體創面的方法。但一期皮瓣修復手術難度大，技術要求高，手術風險大，供區創傷大，不利于創面修復。肢體大面積撕脫傷的患者往往伴有復合傷、大量失血甚至失血性休克，此時穩定患者生命體征，抗休克治療以及調節水電解質平衡是治療的重點，并不適宜耗時長和創傷面積大的皮瓣轉移手術。除了必要的骨組織、血管神經肌腱修復，進一步的創面覆蓋手術和功能重建手術可以在二期進行[6]。撕脫傷創面通過1～2次的肉芽組織培養和植皮修復，減小了手術風險和手術難度，縮小了創面，減少了切取皮瓣對供區的損傷。

撕脫創面損傷范圍、組織壞死范圍不明確影響損傷范圍的估計，創面的污染及患者的全身情況往往限制了皮瓣在一期的應用。本治療方法一定程度上緩解了上述缺陷，通過創面分期治療，盡可能提高創傷區域組織的利用率，減少壞死組織對創面的影響，同時避免大面積切取皮瓣對機體產生的繼發傷害。皮瓣修復后的創面相形臃腫，常需3～6個月后二期皮瓣修薄手術，治療周期延長。而植皮修復的創面外形接近正常形態，同時也達到了足底承重的要求和指掌持物是耐磨和穩定的要求。

總之，肢體撕脫傷的修復方式多種多樣，采用急癥和亞急癥分期治療的方法可以縮短治療周期，降低手術難度，減少繼發損傷，是一種合理有效的治療方法。

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[4]李月輝.負壓封閉引流技術與吸附材料在大面積皮膚撕脫中的應用[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14（16）:3003-3006.

[5]黃聞,李偉人,劉寧.車禍致皮膚撕脫傷20例治療[J].中國全科醫學, 2010,13(33):3780-3781.

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2012-03-22）

（本文編輯:歐陽卿）

310014 杭州，浙江省人民醫院手外科