咬合重建修復(fù)治療低位咬合療效分析

余田勤 劉玉平

咬合重建修復(fù)治療低位咬合療效分析

余田勤 劉玉平

由于牙列缺損及牙齒嚴(yán)重磨耗，造成頜間垂直距離變低，面下1/3變短，在臨床上表現(xiàn)為低位咬合。長期的低位咬合可以導(dǎo)致牙髓牙周損傷，顳下頜關(guān)節(jié)彈響疼痛，咀嚼功能下降。牙牙合重建即以修復(fù)的方法適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)垂直距離，重建正常的牙牙合關(guān)系，改正頜位，使之適宜于顳下頜關(guān)節(jié)及頜面肌肉的解剖生理[1]。近年來，我院采用咬合重建修復(fù)治療牙列缺損伴重度磨耗所導(dǎo)致的低位咬合且有顳下頜關(guān)節(jié)癥狀者，現(xiàn)將療效分析報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007-07—2012-07我院收治的需行咬合重建治療患者12例，男8例，女4例；年齡39～77歲，平均45.5歲。適應(yīng)證選擇[2]：（1）全牙列的牙齒重度磨耗，牙牙合面形態(tài)破壞，咬合垂直距離降低而導(dǎo)致肌肉疲勞酸痛和顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂（TMD）患者；（2）多數(shù)牙缺失，余留牙有嚴(yán)重磨耗，牙冠短小，垂直距離過低者；（3）牙缺失，鄰牙移位，對牙合牙伸長導(dǎo)致頜紊亂而無法以常規(guī)義齒修復(fù)者；（4）咬合或頜位異常引起口頜功能紊亂者。

1.2 檢查項目 頜面部外貌檢查：面下1/3距離及側(cè)貌分析；口內(nèi)檢查：包括牙體、牙周、牙牙合曲線和咬合關(guān)系；顳下頜關(guān)節(jié)檢查：包括開口度、開口型、關(guān)節(jié)彈響、咀嚼肌疲勞疼痛、雜音等癥狀。

1.3 治療方法 咬合重建前評估及準(zhǔn)備：完善的牙髓、根尖、牙周治療；咬合重建治療：采用暫時簡單牙牙合墊式局部義齒恢復(fù)垂直距離和確定水平關(guān)系。通常根據(jù)息止頜位時面下1/3垂直距離減去2～3mm確定修復(fù)治療后頜間距離，咬合升高的量以不超過5mm為宜[3]，并根據(jù)對頜牙牙牙合面形態(tài)制作解剖式咬合板。而當(dāng)息止牙合間隙＞6mm時，需雙頜牙列牙合重建修復(fù)[4]，每周復(fù)診1次，根據(jù)主觀訴求與客觀癥狀進行調(diào)牙合。低位咬合患者戴用3個月暫時牙合墊適應(yīng)后，進行完善的固定修復(fù)重建，修復(fù)方式主要包括瓷冠或樁冠修復(fù)體或活動-固定聯(lián)合修復(fù)體。

1.4 評價指標(biāo) 患者在戴用臨時牙牙合墊3個月和固定瓷冠修復(fù)體1年后復(fù)查。檢查內(nèi)容包括：暫時簡單牙牙合墊式局部義齒的咬合功能檢查；患者對局部義齒恢復(fù)的外貌及功能評價；顳下頜關(guān)節(jié)的客觀評價：彈響、疼痛、雜音、開口度、開口型等；咬合關(guān)系和顳下頜關(guān)節(jié)的臨床評價，治療前后雙側(cè)閉口薛氏位或錐體束CT片，進行關(guān)節(jié)前、后間隙測量。TMD恢復(fù)程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效：咀嚼肌、關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛及彈響；有效：咀嚼肌、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛顯著緩解，彈響減輕；無效：與治療前相比，各種癥狀無明顯改善。顯效及有效均計為有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，治療前后的比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

最初戴用臨時牙合墊時，3例患者感到顳下頜關(guān)節(jié)輕度不適，張口輕微受限，經(jīng)調(diào)改臨時牙合墊，顳下頜關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，咀嚼功能恢復(fù)。固定瓷冠修復(fù)1年后未見明顯不適，牙髓、牙周未見明顯異常。所有患者在咬合重建后垂直距離較治療前增加2.3～4.6mm，平均2.36mm。

2.1 患者主觀及客觀檢查評價 咬合重建后患者外貌、發(fā)音及咀嚼功能均有明顯改善，詳見表1。咬合重建1年后患者自覺外貌良好，咬合關(guān)系較理想，顳下頜關(guān)節(jié)無明顯異常癥狀。咬合重建前關(guān)節(jié)前后間隙分別為（2.16±0.27）、（2.53±0.26）mm，重建后分別為（1.97±0.16）、（2.76±0.20）mm，咬合重建前后關(guān)節(jié)前后間隙的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。

圖2 戴用上頜臨時牙牙合墊式局部義齒情況

圖1 修復(fù)前牙列

2.2 典型病例 患者男，67歲?？趦?nèi)檢查：12、14、15、16、17、22、23、25、26、27、31、32、34、37、41、44、46、47缺失，43殘根，其余余留牙牙面磨耗不嚴(yán)重，牙齦不同程度萎縮，X線片顯示余留牙牙根輕度吸收，咀嚼功能基本喪失，垂直距離降低，面下1/3高度變短。顳下頜關(guān)節(jié)正常，身體狀況良好。治療方法：（1）通過評估分析，詳盡溝通，制定方案；（2）全口潔治、完善的43根管治療；（3）結(jié)合余留基牙牙牙合面磨耗的程度，息止頜間隙的大小，根據(jù)息止頜位時面下1/3垂直距離減去2～3mm確定修復(fù)治療后頜間距離；（4）按照已確定的頜間距離制作戴用上頜暫時簡單牙牙合墊式局部義齒及下后牙臨時冠，要求縱牙合曲線，橫牙牙合曲線正確，牙牙合平面平分頜間距離，以患者主觀感覺牙周、關(guān)節(jié)、咀嚼肌等是否舒適為主要觀察指標(biāo)。如不合適可進行多次調(diào)磨，直至該臨時修復(fù)體戴用合適為止，試戴3個月后患者咬合關(guān)系穩(wěn)定且無關(guān)節(jié)、肌肉癥狀，將此頜位及垂直距離確定為最適頜位，而后行永久性修復(fù)；（5）上頜套筒冠，栓體栓道附著體聯(lián)合式修復(fù)；下頜分段式固定橋修復(fù)；（6）義齒制作完成后，上下牙列咬合關(guān)系及垂直距離恢復(fù)良好。其治療前后牙列情況見圖1～3。

表1 低位咬合患者咬合重建治療后TMD改善情況（例）

3 討論

口頜系統(tǒng)是一個由牙齒、牙槽骨、牙周組織、神經(jīng)、肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)等多元素組成的復(fù)雜系統(tǒng)。當(dāng)牙齒重度磨耗時，牙周的軟硬組織均會發(fā)生一系列改變，其病理表現(xiàn)為[6]：（1）升頜肌群為維持過低的咬合狀態(tài)而過度收縮，肌張力增加；（2）下頜向前上移位，髁突相應(yīng)向后移位，壓迫關(guān)節(jié)窩后區(qū)；（3）擠壓關(guān)節(jié)盤向前。當(dāng)牙齒發(fā)生重度磨耗后，骨組織發(fā)生相應(yīng)的代償，如牙槽骨不斷沉積、增長和頜骨代償性增長同時牙齒亦發(fā)生軸傾度的改變。然而代償是有限的，低位咬合者通常表現(xiàn)為：（1）重度磨耗不僅引起牙冠長度的降低、長寬比例失調(diào),甚至頜面高度的改變，導(dǎo)致牙牙合、頜骨、口周面部軟組織的改變；（2）牙本質(zhì)敏感綜合征；（3）形成牙牙合創(chuàng)傷：導(dǎo)致牙體硬組織折裂及牙髓、根尖周組織的病變；（4）咀嚼效率低下。

圖3 咬合重建修復(fù)體完成情況

咬合重建通過改變牙牙合關(guān)系及恢復(fù)正常的頜位，以適應(yīng)顳下頜關(guān)節(jié)與口周肌群。在咬合重建過程中，修復(fù)前檢查與設(shè)計、咬合重建修復(fù)、修復(fù)后評價是一個系統(tǒng)化、程序化的標(biāo)準(zhǔn)流程。其中暫時牙牙合墊是咬合重建的關(guān)鍵步驟，調(diào)整牙合墊高度以確定咬合重建后的頜間垂直距離，參考患者息止頜間隙、面部外觀、固定修復(fù)體所需高度、咀嚼肌肌力、咀嚼效率、顳下頜關(guān)節(jié)狀況等，并結(jié)合關(guān)節(jié)薛氏位片或CT片進行咬合重建，至患者無不適主訴及不良體征。周崇陽等[7]的研究表明，對垂直距離降低的患者升高垂直距離并進行咬合重建后，能明顯減少息止頜位時咀嚼肌、顳前肌束和顳后肌束的緊張度，增強咀嚼肌大力咬合及咀嚼運動時的收縮力。Kurita等[8]用MRI檢查74例患者84側(cè)有彈響癥狀的關(guān)節(jié)，囑患者戴入牙牙合墊，91.5%的關(guān)節(jié)在牙牙合墊位彈響癥狀消失，MRI檢查顯示有70%的關(guān)節(jié)盤減少了前移位的幅度。臨床上既往曾認(rèn)為彈響消失是盤突關(guān)系恢復(fù)正常、治愈TMD的標(biāo)志。然而近來的研究表明，在關(guān)節(jié)盤移位初期，雙板區(qū)即發(fā)生重構(gòu)[9]。有效的重構(gòu)使之承擔(dān)起關(guān)節(jié)盤的作用，即使關(guān)節(jié)盤沒有復(fù)位，也可達(dá)到治療效果[10]。因此筆者認(rèn)為，不應(yīng)單純認(rèn)為彈響消失是治愈TMD的金指標(biāo)。

由于低位咬合患者多數(shù)牙周條件差，牙本質(zhì)敏感，因此在臨床中也可考慮應(yīng)用精密附著體（如套筒冠等）最大程度保護剩余牙齒。咬合重建是針對低位咬合重度牙齒磨耗的有效恢復(fù)咀嚼功能的方法，選擇適應(yīng)證與針對患者實行個性化的最優(yōu)重建方案是咬合重建成功的關(guān)鍵。本文研究并未對低位咬合患者的咬合重建的修復(fù)方式進行對比分析，亦未對咀嚼功能的客觀評價指標(biāo)如咀嚼效率、咀嚼運動模式的改變、咀嚼肌的適應(yīng)性改建等進行深入探討，尚有待大樣本深入研究。

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2012-09-03）

（本文編輯:歐陽卿）

311700 淳安縣第一人民醫(yī)院口腔科