手法輔助下經(jīng)口盲探急救氣管插管技術(shù)的臨床應(yīng)用

史思仁 鄭恭 趙毅敏

手法輔助下經(jīng)口盲探急救氣管插管技術(shù)的臨床應(yīng)用

史思仁 鄭恭 趙毅敏

氣管插管是通過建立有效通氣確保麻醉和手術(shù)安全的可靠技術(shù)。保持氣道通暢和良好的氣體交換在危重患者的急救或復(fù)蘇中尤為重要，這是麻醉科重要工作之一，也是麻醉醫(yī)師必須掌握的重點(diǎn)技能[1]。但由于多種原因不能在喉鏡直視下行氣管插管術(shù)或缺乏設(shè)備的緊急情況下，麻醉醫(yī)師掌握一項(xiàng)或者幾項(xiàng)簡(jiǎn)單可行的盲探氣管插管技術(shù)顯得極為關(guān)鍵。近年來，我院采用手法輔助下經(jīng)口盲探氣管插管技術(shù)解決了許多臨床通氣危急情況，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選自2009-06—2012-04我院采用手法輔助下經(jīng)口盲探氣管插管技術(shù)急救插管67例，男45例，女22例；年齡14～89（52.2±13.4）歲。其中急性心肌梗死2例，顱腦外傷9例，多處復(fù)合傷15例，頸椎損傷12例，頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷3例，急性肺水腫2例，急性呼吸窘迫綜合征2例，大咯血1例，支氣管擴(kuò)張伴呼吸衰竭1例，強(qiáng)直性脊柱炎3例，插管時(shí)喉鏡故障1例，麻醉誘導(dǎo)后插管困難14例，癌癥晚期搶救插管2例。本研究得到本院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法 使用帶管芯螺紋鋼絲氣管導(dǎo)管，男ID 7.0mm，女ID 6.5mm。操作前將氣管導(dǎo)管及管芯充分涂抹液體石蠟，管芯頭端縮進(jìn)氣管導(dǎo)管前端1cm，以門-甲垂線距離（上門齒和甲狀軟骨上緣的水平距離）為長(zhǎng)度，并將氣管導(dǎo)管前端塑成約90°的魚鉤狀待用[2]。插管前清除患者口腔分泌物，根據(jù)患者情況予咪達(dá)唑侖0.04～0.08mg/ kg、芬太尼0～4μg/kg、丙泊酚1.0～1.5mg/kg、維庫(kù)溴銨0.10～0.15mg/kg麻醉誘導(dǎo)，面罩加壓給氧后氣管插管。患者去枕平臥位，助手在患者頭側(cè)，用雙手輕托患者下頜保持張口位，操作者在患者頭頸部左側(cè)，左手中指指端置于環(huán)甲膜，食指指端置于甲狀舌骨膜（正對(duì)會(huì)厭軟骨的后下方），右手持氣管導(dǎo)管，從患者左側(cè)口角進(jìn)入口腔后轉(zhuǎn)向前直達(dá)舌根部，調(diào)整氣管導(dǎo)管頭端向左手食指方向輕輕滑行，當(dāng)有一突破感或左手食指觸及氣管導(dǎo)管前端后保持管芯位置，輕推氣管導(dǎo)管，在無阻力狀態(tài)下將氣管導(dǎo)管滑入氣管內(nèi)，左手食指、中指依次可觸及滑入的氣管導(dǎo)管前端；氣管導(dǎo)管插入合適深度后連接麻醉機(jī)控制呼吸，并通過雙肺有無氣體交換（胸部聽診、胸壁運(yùn)動(dòng)）及測(cè)定脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度等驗(yàn)證氣管導(dǎo)管位置是否正確。整個(gè)過程應(yīng)動(dòng)作輕柔，如果初次插管未成功，且操作時(shí)間＞1min，立即予面罩充分氧合后調(diào)整氣管導(dǎo)管頭端彎曲的長(zhǎng)度再次嘗試，兩次插管均失敗后改用其他方法或氣管切開。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)估患者氣管插管前的氣管條件，包括張口度、頸部活動(dòng)度（其中頸椎損傷12例患者不做頸活動(dòng)度評(píng)估）和改良Mallampati分級(jí)[3]記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管時(shí)、插管后5min的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）以及插管時(shí)間和次數(shù)，觀察有無咽痛、聲嘶和呼吸道黏膜損傷等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，插管前后的比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 氣管插管前評(píng)估結(jié)果 見表1。

表1 氣管插管前評(píng)估結(jié)果（例）

2.2 氣管插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化的比較 見表2。

表2 氣管插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

由表2可見，患者氣管插管前后MAP、HR的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 氣管插管完成情況 67例患者平均插管時(shí)間（18.9±6.3）s，一次插管成功59例，占88.1%，兩次插管成功61例，占91.1%。另6例在喉鏡、光棒輔助下完成插管，無氣管切開病例，術(shù)后僅1例患者有咽喉疼痛，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管操作簡(jiǎn)單，能在短時(shí)間內(nèi)更準(zhǔn)確、安全地置入氣管導(dǎo)管，是最常用的插管方法。近年來，隨著可視技術(shù)的發(fā)展，用于解決氣管插管的工具、設(shè)備多樣化，困難氣管的處理方法得到了很大的改善。但臨床工作中麻醉醫(yī)師總會(huì)遇到各種困難氣道，尤其是在設(shè)備故障、急救時(shí)氣道內(nèi)視野不清、插管前未評(píng)估到的困難氣道、頸椎制動(dòng)患者等。據(jù)報(bào)道，接受氣管插管患者中Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)以上的患者占24.9%～33.6%[4-5]。本研究MallampatiⅢ～Ⅳ級(jí)有28例，占41.8%。盲探插管技術(shù)可以在缺乏設(shè)備的環(huán)境下解決許多急診氣管插管問題，大多數(shù)盲探插管經(jīng)鼻進(jìn)行，經(jīng)口多采用盲探插管裝置、光棒引導(dǎo)、氣管導(dǎo)管套嚢充氣及指探引導(dǎo)法等方式進(jìn)行，可以避免經(jīng)口明視氣管插管的并發(fā)癥。

手法輔助由兩方面構(gòu)成：（1）助手用雙手托起患者下頜并保持張口位；（2）操作者將左手中指指端置于環(huán)甲膜，食指指端置于甲狀舌骨膜。助手的手法輔助固定了患者頭頸部，張口位增加氣管導(dǎo)管在口腔中的自由活動(dòng)空間，有利于調(diào)整氣管導(dǎo)管頭端的位置、角度；操作者利用指端的觸覺為氣管導(dǎo)管前端指引了準(zhǔn)確的方位，減少了盲目性，使得氣管導(dǎo)管前端快速、順利地到達(dá)聲門。該方法既增大了會(huì)厭與咽后壁的空間，又增加了氣管插管的準(zhǔn)確性，是經(jīng)口快速、順利完成盲探插管的基本保障。結(jié)合光棒使用，氣管插管的準(zhǔn)確性更高。

有研究表明，與傳統(tǒng)的盲探氣管插管相比，在手法輔助下經(jīng)口盲探氣管插管技術(shù)的一次插管成功率高、插管速度快，只要熟悉上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)，操作輕柔，并不引起聲嘶、咽喉疼痛、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等不良反應(yīng)[2]。由于不受口腔內(nèi)視野、下頜外型、缺乏喉鏡等條件的限制，也不受患者體位的限制，該技術(shù)在喉鏡無法直視聲門的情況下同樣可以行氣管插管。因此，在視野受影響導(dǎo)致喉鏡無法直視或喉鏡故障時(shí)，均可先采用手法輔助下經(jīng)口盲探氣管插管技術(shù)。

使用此項(xiàng)技術(shù)時(shí)應(yīng)注意：（1）熟練掌握盲探法技巧，初學(xué)者可通過喉鏡了解喉頭及周圍結(jié)構(gòu)，在模型上體會(huì)；（2）禁止未觸摸清楚部位而強(qiáng)行插管，易造成聲帶損傷；（3）盲探法氣管插管的選擇質(zhì)軟的加強(qiáng)型鋼絲導(dǎo)管，內(nèi)徑宜小不宜大，使用前要用液體石蠟充分潤(rùn)涂；（4）導(dǎo)管進(jìn)入氣管幾乎是無阻力的，推進(jìn)導(dǎo)管時(shí)若有較輕阻力可能誤入食管，故不作為常規(guī)插管的方法。

手法輔助下經(jīng)口盲探氣管插管技術(shù)無須特殊器械設(shè)備，但要求操作者必須熟悉口咽部的解剖結(jié)構(gòu)，并具有良好的手感。經(jīng)仔細(xì)揣摩后完全可以掌握，雖然插管成功率未達(dá)100%，但操作安全快捷，對(duì)于處理氣管插管困難，特別是缺乏設(shè)備的基層醫(yī)院有較大的應(yīng)用價(jià)值，是一種簡(jiǎn)捷、有效、安全的插管方法。

[1]莊心良,曾英明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:872.

[2] 史思仁,駱秀琴,盧水娟,等.手法輔助下經(jīng)口光棒盲探氣管插管的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(8):719-720.

[3]Ittichaikulthol W,Chanpradub S,Amnoundetchakom S,et al.Modified Mallampati test and thyromental distance as a predictor of difficult laryngoscopy in Thai patients[J].J Med Assoc Thai,2010, 93(1):84-89.

[4]Mashour G A,Kheterpal S,Vanaharam V,et al.The extended Mallampati score and a diagnosis of diabetes mellitus are predictors of difficult laryngoscopy in the morbidly obese[J].Anesth Analq, 2008,107(6):1919-1923.

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2012-12-28）

（本文編輯:嚴(yán)瑋雯）

311100 杭州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院麻醉科

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