環(huán)噴托酯在睫狀肌麻痹驗光中的應用

張紅葵 張龍祿 喻繼兵 王羚 郝靜芳 曹瑾

●藥物與臨床

環(huán)噴托酯在睫狀肌麻痹驗光中的應用

張紅葵 張龍祿 喻繼兵 王羚 郝靜芳 曹瑾

為避免青少年兒童的眼調節(jié)對屈光檢查結果的影響，驗光過程中必須控制調節(jié)的發(fā)生。臨床上常使用睫狀肌麻痹劑徹底控制調節(jié)，迫使調節(jié)處于休息狀態(tài)，借以取得較為準確的屈光檢查結果，并為科學提供處方奠定基礎。目前，國內最常用的睫狀肌麻痹驗光藥物為阿托品及復方托吡卡胺（托吡卡胺與去氧腎上腺素的混合制劑）。國外自20世紀80年代起，開始將環(huán)噴托酯列為眼科檢查時的常規(guī)藥品，近年來已逐漸在國內臨床應用[1-5]。本文旨在探討環(huán)噴托酯對睫狀肌麻痹的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011—06-08在我院眼科門診就診的視力不良并經電腦驗光儀篩查疑有近視的青少年學生90例（180眼），4周內眼局部及全身未使用任何藥物，無眼手術史和外傷史，無相關藥品中任何成分過敏史。所有患者使用睫狀肌麻痹劑滴眼前，常規(guī)檢查遠視力、近視力、眼位、眼球運動，測眼壓、裂隙燈及眼底鏡檢查。其中采用1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液行睫狀肌麻醉者32例（環(huán)噴托酯組），男15例，女17例，年齡10～16（13.2±2.9）歲。采用復方托吡卡胺滴眼液行睫狀肌麻醉者30例（復方托吡卡胺組），男14例，女16例，年齡10～15（12.4±2.7）歲。采用1%硫酸阿托品眼膏行睫狀肌麻醉者28例（阿托品組），男13例，女15例，年齡11～16（13.3±2.7）歲。3組對象性別及年齡的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 用藥方法

1.2.1 環(huán)噴托酯組 采用1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液（比利時S.A.ALCON-COUVREURN.V.生產）滴眼，1滴/次，

1次/5min，連續(xù)3次，每次滴藥后壓迫淚囊區(qū)3min。鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的最大睫狀肌麻痹時間是滴藥后60min[4]，故在首次滴藥后60min進行屈光檢查并測定殘余調節(jié)量。

1.2.2 復方托吡卡胺組 采用復方托吡卡胺滴眼液（規(guī)格：5ml，成分：托吡卡胺25mg+鹽酸去氧腎上腺素25mg；日本參天制藥生產）滴眼，1滴/次，1次/5min，共4次，每次滴藥后壓迫淚囊區(qū)3min。復方托吡卡胺滴眼液的最大睫狀肌麻痹時間是滴藥后30min[4]，故在首次滴藥后30min進行屈光檢查并測定殘余調節(jié)量。

1.2.3 阿托品組 采用1%硫酸阿托品眼膏（上海通用藥業(yè)生產）涂眼，3次/d，連續(xù)3d。硫酸阿托品眼膏的最大睫狀肌麻痹時間是涂藥3d后的次日[4]，故于首次涂藥后的第4天行屈光檢查及測定殘余調節(jié)量。

1.3 屈光檢查與殘余調節(jié)量測定方法

1.3.1 屈光檢查方法 采用Topcon RM.8000電腦驗光儀進行電腦客觀驗光，并行人工檢影及插片核查屈光度，矯正遠視力均達1.0或以上。

1.3.2 殘余調節(jié)量測定方法[6]在TopconIS-400綜合驗光儀上采用近視標負鏡法測定殘余調節(jié)量。具體步驟如下：（1）在綜合驗光儀雙側視孔置入合適的遠用屈光處方數據；（2）取1.0一行作為標準近視標放置于近視標尺上，將視標距離調整到距被測眼40cm處；（3）遮蓋一眼，囑被測眼通過視孔注視40cm處標準視標；（4）如患者不能看清40cm處的1.0的視標，說明殘余調節(jié)量＜2.50D。此時在視孔逐量加正鏡片直到恰能看清為止。用2.50D減去所加正鏡片的度數即殘余調節(jié)量。（5）如患者可以看清40cm處1.0的視標，說明殘余調節(jié)量至少2.50D。此時則在視孔逐量增加負透鏡，直到視標完全模糊為止，讀出視孔負透鏡量值。將40cm的調節(jié)刺激2.50D加上所加負透鏡的絕對值之和，即為睫狀肌麻痹劑沒有完全麻痹的殘余調節(jié)量。一般殘余調節(jié)量不超過1.00D即認為達到了睫狀肌麻痹效果（滿意或不滿意）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組對象不同殘余調節(jié)量的分布 見表1。

2.2 3組對象睫狀肌麻痹效果比較 環(huán)噴托酯組臨床效果滿意61眼，不滿意3眼，滿意率95.3%；復方托吡卡胺組臨床效果滿意30眼，不滿意30眼，滿意率50.0%；阿托品組臨床效果滿意54眼，不滿意2眼，滿意率96.4%。環(huán)噴脫托酯組與阿托品組滿意率均顯著高于復方托吡卡胺組（均P＜0.01），環(huán)噴脫托酯組與阿托品組的滿意率無明顯差異（P＞0.05）。

表1 3組對象不同殘余調節(jié)量的分布[眼（%）]

3 討論

青少年調節(jié)力強，按照屈光檢查的要求，≤16歲以下的患兒須行濕性驗光，以求盡可能麻痹睫狀肌。目前，臨床上使用的睫狀肌麻痹劑主要有阿托品、托吡卡胺、復方托吡卡胺滴眼液等，阿托品是最早和效力最大的睫狀肌麻痹劑，可以有效避免屈光檢查中調節(jié)的影響，一直被認為是驗光麻痹劑的金標準[7-10]。但由于其睫狀肌麻痹和散瞳持續(xù)時間過久（瞳孔恢復長達2～3周，甚至更長），且有許多潛在的不良反應，包括面紅、口干、發(fā)熱和精神行為，應用受到限制，使得短效的睫狀肌麻痹劑更受臨床歡迎。復方托吡卡胺制劑雖有起效快、恢復快、散瞳持續(xù)時間短，但睫狀肌麻痹作用不夠充分，效果相對較弱，也限制了其應用。有學者認為復方托吡卡胺制劑并不適合兒童的睫狀肌麻痹檢查[5]。因此，臨床上迫切希望能夠找到一種安全、短效、睫狀肌麻痹快速且完全的藥物。

鹽酸環(huán)噴托酯（鹽酸環(huán)戊通）作為一種人工合成的強力抗膽堿藥物，具有良好的睫狀肌麻痹作用，起效快，不良反應較少，能更好的滿足臨床需要。鹽酸環(huán)噴托酯作為一種人工合成的M型膽堿受體阻斷藥，優(yōu)勢在于能迅速有效地麻痹睫狀肌，同時瞳孔散大在24h內即可得到恢復。本研究結果顯示，環(huán)噴脫托酯組的睫狀肌麻痹效果達到與阿托品組近似，較復方托吡卡胺組強，優(yōu)勢顯著，這與國內外學者的多項研究結果一致[4-5，10-12]。由此可見，在10～16歲青少年近視檢查中，1%環(huán)噴托酯滴眼液能達到充分麻痹睫狀肌的效果，而調節(jié)功能與散大的瞳孔通常在6～24h能完全恢復，患兒及家長都容易接受，不失為一種較好的選擇。

環(huán)噴托酯藥液滴入時，可能會出現(xiàn)暫時性輕度燒灼感，伴結膜充血（+），此為一過性刺激作用引起，短時間內癥狀即可消失。本組患者均未見其它嚴重不良反應發(fā)生。但有文獻報道，滴用環(huán)噴托酯滴眼液引起蕁麻疹[13]、成癮[14]，甚至出現(xiàn)煩躁、譫妄等中樞神經中毒癥狀[15-16]，對此臨床醫(yī)師應提高警惕。另外，臨床使用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液滴眼時，每次僅1滴即可，尤其應注意滴入藥液后務必用手指切實、準確、規(guī)范地按壓淚囊區(qū)3min，并將溢出瞼裂外的多余藥液用干棉球或者紙巾吸除干凈，切忌不可讓口部接觸藥液。此外，使用環(huán)噴托酯滴眼液后，操作者及患者均應及時清洗雙手。

總之，鹽酸環(huán)噴托酯具有睫狀肌麻痹和散瞳作用起效快、調節(jié)作用消失完全、散瞳與睫狀肌麻痹作用持續(xù)時間不超過24h等優(yōu)勢，其可作為臨床首選的睫狀肌麻痹劑替代阿托品和復方托吡卡胺，用于10～16歲青少年近視的眼科屈光檢查，值得臨床推廣。

[1]Schlossman A.An evaluation of a new cycloplegic:cyclopentolate[J].Eye Ear Nose Throat Mon,1956,35:126-127.

[2]Arup K,Roy J,Guillory K.The kinetics and mechanism of the hydrolysis of cyclopentolate hydrochloride in alkaline solutions [J].Int J Pharmaceutics,1995,120:169-178.

[3]Wright K W.Pediatric ophthalmology and strabismus[M].St.Louis: Mosby-Year Book,Inc,1995:69.

[4]姚潤蓮,艾育德,阿拉騰旗木格.鹽酸環(huán)噴托脂對兒童睫狀肌麻痹效果觀察[J].國際眼科雜志,2010,10:153-154.

[5]何勇川,任毅,黃定兵,等.鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液在近視兒童散瞳驗光中的應用[J].中國斜視與小兒眼科雜志,2010,18:168-170.

[6]李鳳鳴.中華眼科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2415-2416、2464-2465.

[7]Liao B,Lu W.Application of mydrin-P and atropine in refraction for amblyopia children[J].Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi), 2007,7:868-869.

[8]Khurana A K,Ahluwalia B K,Rajan C.Status of cyclopentolate as a cycloplegic in children:a comparison with atropine and homatropine[J].Acta Ophthalmol(Copenh),1988,66:721-724.

[9]Celebi S,Aykan U.The comparison of cyclopentolate and atropine in patients with refractive accommodative esotropia by means of retinoscopy,autorefractometry and biometric lens thickness[J].Acta Ophthalmol Scand,1999,77:426-429.

[10]劉念,陳少芳,李賽群,等.國產鹽酸環(huán)噴托脂滴眼液和托吡卡胺對眼睫狀肌麻痹效果的比較研究[J].國際眼科雜志,2007,7(6):1595-1597.

[11]Proskurina O V.Cycloplegic effectiveness of cylopentolate and tropicamide preparations compared with atropinization[J].Vestn Ophthalmol,2002,118:42-45.

[12]Egshira S M,Kish L L,Twelker J D.Comparison of cyclopentolate versus tropicamide cycloplegia in children[J].Optom Vis Sci,1993,70:1019-1026.

[13] Munoz-Bellido F J,Beltran A,Bellido J.Contact urticaria due to cyclopentolate hydrochloride[J].Allergy:European Journal of Allergy and Clinical Immunology,2000,55:198-199.

[14]Enez Darcin A,Dilbaz N,Yilmaz S,et al.Cyclopentolate hydrochloride eye drops addiction a case report[J].Journal of Addiction Medicine,2011,5:84-85.

[15]Mirshahi A,Kohnen T.Acute psychotic reaction caused by opical cyclopentolate use for cycloplegic refraction before refractive surgery:case report and review of the literature[J].J Cataract Refract Surg,2003,29:1026-1030.

[16]Calisanelller T,Ozdemir O,Sonmez E,et al.Acute progressive midbrain hemorrhage after topical ocular cyclopentolate administration[J].Neurol India,2008,56:88-89.

2012-05-09）

（本文編輯：歐陽卿）

315020 寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科