老年患者硬膜外復合全身麻醉與單純全身麻醉應激反應的比較

斯小龍 劉小南

老年患者硬膜外復合全身麻醉與單純全身麻醉應激反應的比較

斯小龍 劉小南

隨著人口老齡化，老年手術患者日益增多。在手術中能使血流動力學平穩、應激反應小、術后恢復更快的麻醉方法具有重要意義。胸段硬膜外阻滯可以改善術中內臟器官由于交感神經興奮引起的缺血，減輕炎性細胞因子的釋放。老年患者采用硬膜外復合全身麻醉是否應激反應更小？筆者對此進行了研究，并與單純全身麻醉進行了比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2010-01—2012-01擇期行胃癌根治術患者60例，男45例，女15例，年齡65～79歲，平均71歲；體重45～70kg；平均58kg，ASAⅠ～Ⅱ級。按隨機數字表法分為硬膜外復合全身麻醉組（A組）和單純全身麻醉組（B組），各30例。兩組患者年齡、性別、體重、手術持續時間的差異均無統計學意義（均P＜0.05），詳見表1。排除術前有中重度心、肺、腦、腎疾病者。本研究經患者同意并簽字，且得到醫院倫理道德委員會批準。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 所有患者均在術前30 min肌肉注射咪唑安定0.06mg/kg、阿托品0.5mg。麻醉誘導：兩組均選擇T7～8作為穿刺點，穿刺成功后靜脈注射1.5%鹽酸利多卡因4ml試驗劑量，確定麻醉平面后靜脈注射異丙酚2.0mg/kg、芬太尼6.0μg/kg、阿曲庫銨0.8mg/kg,插入7.0或7.5號氣管導管。麻醉維持：A組采用異丙酚2mg/（kg·h）、阿曲庫銨8μg/（kg·min），硬膜外腔注射0.5%羅哌卡因首次7～9ml，以后3～5ml/h；B組采用持續靜脈泵入瑞芬太尼0.3～0.5μg/（kg·min）、異丙酚2mg/（kg·h）、阿曲庫銨8μg/（kg·min）。誘導時如果SBP＜90mmHg，則予靜脈注射麻黃堿 10mg糾正血壓。若術中 SBP＞160mmHg或大于基礎值的20%，給予硝酸甘油50～100μg/次靜脈注射糾正。條件控制：（1）手術均由同一組外科醫生完成；（2）補液：麻醉誘導前靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液10ml/kg預擴容，以后根據中華麻醉學會術中液體管理指南（2009版）輸注。（3）麻醉深度：控制血壓、心率，使其波動值不超過基礎值的20%；腦電雙頻指數維持在45～55；采用4個成串刺激監測肌松，并調整阿曲庫銨用量。兩組患者在手術中均采用控制通氣模式，潮氣量8～12ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，隨時調節呼吸機參數，使動脈血氣分析保持在正常范圍。

1.3 觀察指標 記錄手術開始后1、2h的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。同時在手術開始后1h（T1）、2h（T2）采取肘正中靜脈血,測量血糖（BS)，應用高效液相色譜儀法測腎上腺素（E）和去甲腎上腺（NE），應用放射免疫法測量皮質醇（COR）（北京東亞放免試劑盒，靈敏度5ng/L）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料均采用表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術中血流動力學指標變化的比較 見表2。

表2 兩組患者術中血流動力學指標變化的比較

由表2可見，在T1與T2時，兩組患者的MAP均保持在正常范圍（B組稍高于A組），B組患者的HR雖低于A組，但組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者應激反應指標的比較 見表3。

表3 兩組應激反應指標的比較

由表3可見，A組T1、T2時BS、E、NE、COR均顯著低于B組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者術中硝酸甘油用量的比較 術中硝酸甘油用量A組為（3.3±0.9）mg，顯著低于B組的（0.9±0.1）mg，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

老年患者在全身麻醉的應激狀態下，其心臟貯備功能不足，容易發生心肌缺氧、心律紊亂及腦血管意外等[1]，因此應根據老年患者的生理狀況選擇麻醉方法。

上腹部手術因手術刺激較大，患者的應激反應也相對較其他手術部位劇烈[2]，所以本研究選擇上腹部手術。研究結果發現兩組患者術中血流動力學指標的差異無統計學意義，而A組BS、E、NE和COR均顯著低于B組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。為了維持血流動力學的平穩，當SBP＞160mmHg或大于基礎值的20%時需采用硝酸甘油降壓，結果顯示，A組患者硝酸甘油用量也顯著低于B組，提示硬膜外阻滯復合全身麻醉能使血流動力學更加平穩。過度的應激反應可以造成術后的炎癥細胞因子顯著升高，不利于患者術后的恢復。研究發現，復合硬膜外阻滯的全身麻醉術后CRP、IL-6、IL-8和TNF-α等水平顯著下降[3]。有文獻報道，全身麻醉下術中二氧化碳氣腹等刺激引起的應激反應較大[4]。對于腔鏡直腸癌手術中行硬膜外阻滯復合全身麻醉與單純全身麻醉比較的研究也發現，前者抑制二氧化碳氣腹引起的應激反應同樣有比較好的效果[5]。應激反應還可能與術后認知功能障礙的發生有關。有報道稱，老年患者術中應激反應的增大和術后認知功能障礙的發生具有相關性，因此采用復合硬膜外阻滯的全身麻醉可能有利于減輕老年患者術后認知功能障礙的發生[6]。

硬膜外阻滯能較好抑制應激反應的原因可能與其可以抑制手術區域神經元的興奮性有關[7]。全身麻醉是通過抑制大腦皮質、邊緣系統和下丘腦對大腦皮質的投射系統，從而使交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統興奮，卻不能有效地阻斷術中傷害性刺激向交感神經低級中樞傳導，因而對應激反應的影響很輕微[8]。有文獻報道稱，單純全身麻醉時交感神經-腎上腺髓質軸反應仍然存在，而復合胸段硬膜外麻醉時，除可阻滯交感神經-腎上腺髓質的傳出沖動，使E、NE分泌減少外，同時還能抑制傷害性刺激致下丘腦-垂體腎上腺皮質軸興奮，導致COR分泌減少[9]。

綜上所述，硬膜外阻滯復合全身麻醉較單純全身麻醉能更好地抑制老年患者術中應激反應的發生，有利于維持血流動力學平穩及術后的恢復。

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2012-09-15）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311300 臨安市人民醫院麻醉科