臨床管理路徑在白內障復明手術中的應用及安全性分析

姚紅艷 周宏健 吳善君 文豐

臨床管理路徑在白內障復明手術中的應用及安全性分析

姚紅艷 周宏健 吳善君 文豐

臨床管理路徑是指針對一個病種，制定出醫務人員必須遵循的診療模式，使患者從入院到出院依照該模式接受檢查、手術、治療、護理等醫療服務。臨床管理路徑對提高工作效率，保證醫療質量，控制醫療費用有著重要意義[1]。我院自2010年將臨床管理路徑引入白內障治療中，通過標準化住院流程的制定及實施，老年性白內障患者得到了規范化診治，同時筆者也積累了一定的經驗。為此自2011年起，筆者將臨床管理路徑稍加改良后，應用到大批量農村白內障患者復明手術中，以進一步探討臨床管理路徑在基層醫院白內障復明手術中的可行性及安全性，現將此回顧性分析報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2011-01—2012-01在我院復明活動中住院的白內障患者500例，男208例，女292例；年齡56～92歲，平均（78±7）歲。除白內障外，所有患者無合并其他眼病，身體狀況良好，無合并惡性高血壓、糖尿病、感染及全身重要臟器損害等其他需要輔助治療。

1.2 方法 所有患者從入院起按照臨床管理路徑及流程表所列的標準住院流程實施診治和護理，對已經執行的內容在路徑單上依次做記錄并簽字。如患者住院過程中需要退出路徑，應注明原因。所有患者均一期植入人工晶狀體，植入率100%。

1.2.1 術前準備 入院前進行全身檢查，包括血壓、空腹血糖、血常規、出凝血時間，胸部X線、心電圖檢查；眼部專科檢查：裂隙燈、視功能（色覺、光感、光定位）、散瞳檢查眼底、眼壓、驗光、眼科A/B超、淚道沖洗等。符合手術條件者收治入院，進一步檢查角膜曲率、人工晶狀體度數、角膜內皮計數及感染性疾病篩查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）。術前常規使用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴術眼1次/h以預防感染。

1.2.2 手術方法 所有患者均由具有白內障超聲乳化經驗的醫師行白內障超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術（使用美國Alcon公司Infiniti超聲乳化儀）。術前使用復方托吡卡胺散瞳，術中常規使用0.5%愛爾卡因表面麻醉4次。

1.2.3 術后用藥 術后予妥布霉素地塞米松滴眼液滴術眼1次/2h、0.1%普拉洛芬滴眼液滴術眼3次/d、0.5%左氧氟沙星滴眼液滴術眼3次/d預防感染、抗炎治療，予復方托吡卡胺滴眼液滴術眼1次/晚活動瞳孔（一般術后使用1周）。絕大部分患者常規留院觀察1d，次日檢查術后情況，如前房無明顯炎癥反應、人工晶狀體位置正、切口閉合良好，予以出院，局部用滴眼液繼續治療（妥布霉素地塞米松滴眼液滴術眼4次/d、0.1%普拉洛芬滴眼液滴術眼3次/d、0.5%左氧氟沙星滴眼液滴術眼3次/d），術后1周門診復查，有不適時門診隨診。

2 結果

2.1 術前視力 術前視力為光感（LP）～0.4。其中LP～0.05（不含0.05）78例，占15.6%；0.05～0.1（不含0.1）70例，占14.0%；0.1～0.3（不含0.3）277例，占55.4%；0.3～0.4（含0.4）75例，占15.0%。根據Emery分級法[2]，Ⅲ級核261例，Ⅳ級核187例，Ⅴ級核52例。

2.2 術后視力 術后第1天及1周矯正視力的比較詳見表1。1個月后電話通知所有患者入院復診，個別患者因為路遠行動不便，筆者建議至當地醫院復診，之后再電話隨訪，記錄患者在當地醫院所查術眼裸眼視力及矯正視力。術后矯正視力0.05以上者499例，脫盲率99.8%，0.3以上484例，脫殘率96.8%。

表1 白內障患者術后視力的比較

2.3 手術并發癥

2.3.1 術中并發癥及處理 術中共出現并發癥24例，其中前房出血2例：患者年齡大，虹膜松弛，術中虹膜從主切口脫出，擾動虹膜，有少許出血，術后予肌肉注射止血針1ku，術后第1天未見明顯前房出血；后囊破裂21例：其中2例因為后囊破口小，人工晶狀體予以植入囊袋內，14例植入睫狀溝，1例因晶狀體核脫位到玻璃體，超聲粉碎后行玻璃體切割，并植入人工晶狀體于睫狀溝；角膜后彈力層撕脫1例：該患者在植入人工晶狀體后，發現角膜后彈力層撕脫，予以氣泡復位，后未再脫離。

2.3.2 術后并發癥及處理 術后共出現并發癥84例。其中角膜水腫78例：68例為輕度局限性薄霧狀水腫，9例呈彌漫性淺灰色水腫，角膜內皮面粗糙，這些患者術后1周復查時全部恢復透明；另1例角膜呈彌漫性灰白色混濁，角膜內皮面呈龜裂狀，該患者失明10余年，術前視力為LP，晶狀體為黑色V級核，術后1周復查時逐漸恢復透明；術后未見有角膜內皮失代償患者；高眼壓4例：均發生在手術當日，2例予以前房放液后好轉，2例予以靜脈滴注20%甘露醇250ml后好轉；前葡萄膜炎2例：經抗炎治療后好轉，視力逐漸恢復。無虹膜脫出、人工晶狀體移位、繼發性青光眼、眼內感染、視網膜脫離等并發癥出現。

2.4 住院天數 平均住院為2d。所有患者均在入院第2天行手術治療，498例患者在術后第1天出院，1例患者因為白內障核為V級核，加上角膜內皮計數偏低，術后第1天角膜水腫較明顯，另1例患者因晶狀體核脫位到玻璃體腔，行超聲粉碎后行玻璃體切割，并植入人工晶狀體。這2例患者術后觀察1d，并于術后第2天出院。

3 討論

通過對白內障患者實行臨床管理路徑，我們發現：（1）術前患者等候時間縮短。患者來院前都已行必要的全身檢查，避免因高血壓、血糖不穩定或者心肺疾病等其他不確定因素影響甚至推遲手術；此外，患者住院前已行詳細的眼部檢查，在一定程度上篩除高眼壓、視網膜脫離及合并其他眼底疾病患者。（2）降低了住院天數。實施臨床管理路徑，患者可以最快的速度完成各項術前檢查，醫護人員也能及時完成病歷書寫并進行術前談話，于入院第2天行手術治療，術后次日檢查患者眼部專科情況。如無明顯炎癥反應，患者可于該日出院。在未實施臨床管理路徑前，醫護人員由于缺乏共同認可的標準化流程，對何時手術、何時出院有主觀隨意性，住院天數波動大。實施后，患者入院待術時間縮短，術后住院天數較原來平均縮短1～2d。（3）降低了醫療費用。臨床管理路徑使患者得到了合理檢查及合理用藥，并控制、規范了診療費。（4）提高了患者及家屬的滿意度。緊湊、高效、安全的工作流程增加了患者和家屬信任感，住院時間的縮短及醫療費用的降低提高了患者的滿意度。

此外，白內障超聲乳化手術具有切口小、手術時間短、術后并發癥少、恢復快等優點，也為臨床管理路徑的實施提供了堅實的技術保障。本研究發現，所有患者均一期植入人工晶狀體，手術成功率100%，術后患者脫盲率99．8%，脫殘率96.8%，這與吉桂芳[3]在2003年上海白內障復明手術調查分析中報道的脫盲率96．17%、脫殘率86．13%相比要高，這主要與我們術前嚴格篩查，剔除相對眼底功能較差的患者有關，故術后視力恢復比較理想。本組手術中后囊破裂21例（4.2%），與謝立信等[4]報道的3.8%相近，同時較賈國河[5]報道的8.0%低，這主要與手術醫師技術的熟練度有關。所有手術醫師均嚴格經過白內障手術培訓，同時對于硬核和難度大的白內障患者，為保證手術質量，均由豐富經驗的醫師主刀。本組研究發現，術后1周矯正視力在0.5以上的高達85.6%，白內障復明效果良好，大部分患者對術后視力及視覺效果滿意。

臨床管理路徑，使患者入院有一套完整全面的診療計劃，規范了診療程序，優化了住院流程，提高了醫療質量和患者滿意度。因此，臨床管理路徑在白內障復明手術中應用是安全的，值得借鑒和推廣。

[1]王珍娥,上官青苗,武平.臨床路徑概念的提出及發展[J].中華醫史雜志,2010,40(6):341-345.

[2]Emery J M,Little J H.Phacoemulsification and aspiration of cataract[M].London:Mosby,1979:46-47.

[3]吉桂芳,張抗美,劉蘭華.2003年上海市白內障復明手術及質量抽查情況分析[J].上海醫學,2005,28(9):776-778．

[4]謝立信,王旭.白內障摘除術中晶狀體后囊破裂的臨床研究[J].中華眼科雜志,2003,39(3):177.

[5]賈國河,孫貫朝,高志茹.1500例白內障免費復明手術效果分析[J].中國中醫藥咨訊,2011,3(4):280.

2012-03-06）

（本文編輯：嚴瑋雯）

315040 寧波市眼科醫院

姚紅艷，E-mail:sowenyhy@163.com.