腹腔鏡直腸癌術后吻合口漏的預防及處理

趙海鋒 王志國 阮燦平

腹腔鏡直腸癌術后吻合口漏的預防及處理

趙海鋒 王志國 阮燦平

隨著腹腔鏡技術的快速發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術目前在國內(nèi)已經(jīng)廣泛開展，盡管手術療效與開腹手術相似[1-2]，但吻合口漏仍是其最主要的術后并發(fā)癥[3]。本科施行腹腔鏡直腸癌根治術327例，發(fā)生吻合口漏16例，現(xiàn)就腹腔鏡直腸癌術后吻合口漏的預防及處理作一探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008-02—2012-10本科共收治直腸癌患者513例，其中327例（63.7%）行腹腔鏡下直腸癌根治術，包括男199例，女128例，年齡21～83歲（中位年齡67.5歲）；病變位于直腸中下段230例（70.3%），直腸上段97例（29.7%）；術前檢查血Hb＜120g/L 91例，白蛋白＜3.5 g/L 76例，血糖＞3.9mmol/L 67例；術前行新輔助放化療64例；伴肝轉(zhuǎn)移行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶同期切除7例。

1.2 手術方法 術前糾正貧血、低蛋白血癥，糖尿病患者控制血糖在11mmol/L以下，所有患者均于術前晚采用電解質(zhì)液進行腸道準備（未口服抗生素和胃腸減壓）。術前半小時靜脈預防性使用抗生素，術后追加1～2次。術中在腔鏡下行腸系膜下動脈高位結扎；中下段直腸癌行全系膜切除術，上段直腸癌切除遠端系膜5cm；骶前間隙借助腹腔鏡良好的視野用超聲刀行銳性分離；吻合口有張力時游離結腸脾曲；盆腔內(nèi)雙吻合器吻合240例（包括低位吻合171例），結腸肛管手工吻合29例，經(jīng)括約肌間切除術（ISR）12例，腹會陰切除術46例；吻合器吻合完成后檢查遠近切端是否完整，并用腸鏡觀察吻合口情況，直腸充氣試驗觀察吻合可靠性；常規(guī)用可吸收線將遠端兩側(cè)殘角與近端結腸“8”字縫合加固。所有患者骶前常規(guī)置入擴大側(cè)孔的硅膠引流管1根；所有ISR、17例結腸肛管手工吻合以及20例吻合不滿意者行末端回腸臨時性轉(zhuǎn)流手術。

1.3 吻合口漏的發(fā)生情況及影響因素 281例有吻合口的患者中，術后發(fā)生吻合口漏16例，發(fā)生率5.7%。這

些患者在術后3～9d出現(xiàn)發(fā)熱、血白細胞升高、腹膜炎體征、直腸刺激癥或者引流管內(nèi)有膿液、糞便引出。其中體溫37～38℃7例，38℃以上9例，有腹膜炎體征11例，大便次數(shù)明顯增多（達10～20次/d，每次僅解出少量糊狀便）3例。7例患者每日引流出膿性液體20～40ml，9例患者有糞便樣物引出，引流量20～180ml/d。

1.4 吻合口漏的治療 患者出現(xiàn)吻合口漏表現(xiàn)后即予禁食、抗感染、營養(yǎng)支持以及引流。初始階段給予完全胃腸外營養(yǎng)，待患者腹膜炎體征局限、腸功能恢復后給予要素飲食。對于引流通暢、引流物稀薄的患者采用負壓球吸引；引流物以糞便為主時，立刻加大負壓并持續(xù)吸引，負壓0.02～0.04MPa（150～300mmHg），待引流量減少、飲食恢復、腹膜炎體征消退后改用負壓球吸引，出現(xiàn)漿液樣引流液時考慮拔管；糞便樣引流物量較多的患者術后第9天開始每日擴肛，協(xié)助直腸內(nèi)容物排出以減少漏出量，擴肛時注意避免影響吻合口。所有患者均未進行膿腔沖洗。術后2周常規(guī)行腸鏡檢查觀察吻合口，發(fā)現(xiàn)2例患者的引流管經(jīng)漏口突入腸腔，予調(diào)整位置。16例患者分別于術后18～32d痊愈出院。

1.5 吻合口漏影響因素分析 對281例有吻合口患者，根據(jù)性別等臨床資料，分析發(fā)生吻合口漏的影響因素，結果見表1。

表1 281例直腸癌患者發(fā)生吻合口漏影響因素分析

由表1可見，低蛋白血癥及中下段直腸癌患者吻合口漏的發(fā)生率明顯增高（均P＜0.05），表明腹腔鏡下直腸癌根治術患者營養(yǎng)狀況不佳以及低位吻合是吻合口漏的危險因素。

2 討論

國內(nèi)文獻報道，開腹手術直腸吻合口漏的發(fā)生率在5%～11%[3]。我們采取了一系列預防措施，本組患者吻合口漏的發(fā)生率為5.7%，這一數(shù)據(jù)表明腹腔鏡下直腸癌根治術并沒有增加吻合口漏的發(fā)生率。與開腹手術一樣，腔鏡下吻合口漏的危險因素與患者的營養(yǎng)狀況以及腫瘤下緣至肛緣距離有關。盡管術前新輔助放化療在本組資料中沒有顯示出統(tǒng)計學差異，但是有17例進行了臨時性末端回腸轉(zhuǎn)流術，真實結果有待于進一步探討。值得指出的是，通過一整套保守治療方案，所有吻合口漏均得到治愈，沒有采用臨時性轉(zhuǎn)流等措施。吻合口漏除了造成患者住院時間延長以及病死率升高以外，其長期后果還包括患者的排便功能受到影響[4]，以及局部復發(fā)率增加[5]，從而使患者的生存率下降，因此如何預防吻合口漏的發(fā)生是臨床工作的重點。

直腸手術造成吻合口漏的危險因素很多，包括患者的性別、營養(yǎng)狀況、手術操作、吻合口血運和張力、吻合質(zhì)量、盆腔感染及引流不暢以及低位吻合等[6-7]，因此，預防吻合口漏的發(fā)生應針這些危險因素進行。既往認為，在開腹手術中，男性患者由于盆腔比女性患者狹小，操作困難，因此吻合口漏的發(fā)生率較女性患者高，但是，本組患者中不同性別者之間吻合口漏發(fā)生率的差別并沒有統(tǒng)計學意義，體現(xiàn)了腹腔鏡直腸癌手術的優(yōu)勢。手術操作取決于術者的經(jīng)驗，在開腹手術中，由于盆腔空間有限，直腸遠端游離困難，游離不足或者腸壁裸化不全而勉強吻合可增加吻合口漏的發(fā)生率，但是腔鏡下操作者可以在直視下最低游離至提肛肌裂隙，即相當于齒狀線水平。吻合器口徑不合適也可造成吻合口破裂，為追求術后吻合口口徑足夠大而避免狹窄，一般會選擇盡量大的吻合器，但過大的口徑可造成閉合端撕裂，尤其是超低位吻合時，是造成吻合失敗的原因之一[8]。吻合口張力過大時，近端結腸往往懸空于盆腔，可造成術后吻合口撕裂，這種情況多見于低位吻合時，解決的辦法是游離脾曲，使吻合后的近端結腸平鋪于骶前。在直腸手術中，由于需要在腸系膜下動脈根部水平結扎，這對吻合口血供的影響較大，腸系膜下動脈根部結扎后，近端結腸的血供主要通過結腸血管弓由腸系膜上動脈供應，如果有動脈硬化或先天性缺損（Griffth點）存在，則可以造成吻合口缺血。術后引流是否通暢不僅與吻合口漏的發(fā)生有關，也是保守治療能否取得成功的關鍵，引流不暢時，吻合口周圍積液的壓力過大可使吻合口破裂而造成吻合口漏，因此術中應正確放置引流管并在術后加強管理。

由于轉(zhuǎn)流手術存在二次手術的風險，而且給患者的生活造成一定的影響，因此我們認為直腸手術后常規(guī)轉(zhuǎn)流應慎重，我們僅對ISR、部分行新輔助放化療的患者[9]以及吻合不滿意的患者進行有選擇的末端回腸轉(zhuǎn)流術。

早期吻合口漏一般發(fā)生在術后3～4d及腸蠕動恢復后，此時術區(qū)的組織尚未粘連牢固，炎癥容易擴散，如果漏口較大（直徑＞1cm）、出現(xiàn)彌漫性腹膜炎以及全身毒血癥狀，保守治療不能控制病情時常常需行轉(zhuǎn)流手術。后期（術后5d以后）出現(xiàn)的吻合口漏因周圍組織粘連包裹，保守治療成功機會增多。需要指出的是，只要引流通暢和及時，即使漏出液較多，也能通過保守治療治愈。保守治療主要包括以下幾個方面：（1）持續(xù)負壓引流?；颊叱霈F(xiàn)吻合口漏前兆癥狀后，應禁食并密切觀察腹部體征和引流液性狀，如吻合口漏診斷明確，應加大負壓吸引，但負壓大小應適當，過大會造成周圍組織堵塞引流管側(cè)孔，過小則達不到充分吸引的效果。及早持續(xù)負壓吸引既可避免漏口周圍膿腔形成，又能阻止糞便向腹腔擴散。由于結腸的生理特點，直腸吻合口漏多屬低流量瘺，因此較少形成急性彌漫性腹膜炎，對保守治療較為有利。（2）營養(yǎng)支持。足夠的營養(yǎng)支持是保證吻合口漏盡快愈合的重要條件。由于吻合口漏患者消耗大、治療周期長，因此應充分重視營養(yǎng)支持。早期我們采用TPN支持，適當補充白蛋白，病情穩(wěn)定后可逐漸給予要素飲食，以降低治療費用、減少并發(fā)癥的發(fā)生。（3）密切觀察病情變化。治療過程中應密切觀察患者的體溫、腹部體征以及引流量的變化。如果體溫持續(xù)升高、腹膜炎范圍擴大、引流不通暢，應果斷采取轉(zhuǎn)流手術，以免病情惡化而失去治療時機。

綜上所述，筆者認為，要減少腹腔鏡直腸癌術后吻合口漏的發(fā)生，應高度重視吻合口漏的危險因素并進行針對性預防，包括術前改善全身情況、提高手術技能、確保在無張力狀態(tài)下吻合和吻合口血供良好、合理放置引流管、選擇性末端回腸轉(zhuǎn)流術等。術后應加強營養(yǎng)支持，密切觀察病情變化，一旦發(fā)生吻合口漏，應及時采取有效的措施，而足夠的營養(yǎng)支持和通暢的引流是保守治療取得成功的關鍵。

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2012-11-23）

（本文編輯：沈叔洪）

200003 上海，第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院普外科（趙海鋒系諸暨市中醫(yī)院進修醫(yī)師）