CICU和EICU早發性呼吸機相關性肺炎患者下呼吸道病原菌分布及多重耐藥菌比例研究

徐建國 吳紅梅 徐子琴 金獻冠 李鈺

CICU和EICU早發性呼吸機相關性肺炎患者下呼吸道病原菌分布及多重耐藥菌比例研究

徐建國 吳紅梅 徐子琴 金獻冠 李鈺

目的 分析并比較綜合性重癥監護病房（CICU）和急診重癥監護病房（EICU）早發性呼吸機相關性肺炎（EOP）患者下呼吸道分離的病原菌分布及多重耐藥菌（MDRB）比例。方法 選擇CICU和EICU接受有創機械通氣治療的患者，采用一次性無菌痰標本采集管和無菌集痰器或纖維支氣管鏡經氣管插管或氣管切開套管采集下呼吸道分泌物標本，即時送檢進行細菌培養及藥敏試驗，并對兩組患者病原菌構成及MDRB比例進行比較。結果 在CICU中EOP發生率12.8%，MDRB比例為50.4%，非發酵菌屬及念珠菌屬是主要的病原菌；而在EICU中，EOP發生率7.9%，MDRB比例僅為8.3%，表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌是主要病原菌。兩組患者MDRB發生率的差異具有統計學意義（P＜0.01）。結論 呼吸機相關性肺炎（VAP）的病原菌類型是由多種因素綜合決定的，而不是由VAP發生時間的早晚所決定的。

呼吸機相關性肺炎 下呼吸道病原菌 多重耐藥菌 重癥監護病房

【 Abstract】 Objective To investigate the distribution of pathogens and ratio of multidrug resistant bacteria(MDRB)separated from lower respiratory tract of early-onset ventilator-associated pneumonia(VAP)patients in comprehensive intensive care unit(CICU)and emergency intensive care unit(EICU). Methods The lower respiratory tract secretions specimens of EOP patients in CICU and EICU were collected by using disposable sterile sputum specimen collection tubes and sterile sputum set or fiber bronchoscope through the endotracheal tube or tracheostomy tube from July 2008 to December 2011.The specimens were immediately sent for bacterial culture and sensitivity test;the distribution of pathogens and ratio of MDRB were compared between two groups. Results In CICU the Gram-negative bacteria,especially non-fermentative bacteria were the main pathogens,the ratio of MDRB was 50.4%;in EICU the Gram-positive bacteria,especially Staphylococcus epidermidis,Staphylococcus aureus,Escherichia coli were the main pathogens,the ratio of MDRB was 8.3%.There were significant differences in the distribution characteristics and MDRB ratio of pathogens between two groups. Conclusion The pathogens isolated from VAP patients are determined by the various factors,not the type of VAP.

【 Key words】 Ventilator-associated pneumonia Lower respiratory tract pathogens Resistance rates Intensive care unit

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是指經氣管插管或氣管切開行機械通氣48h后至撤機拔管48h內發生新的肺實質性感染，是機械通氣的主要并發癥，也是重癥監護病房院內感染的主要原因，根據發生時間的不同，VAP又分為早發性VAP（early-onset pneumonia,EOP）（于氣管插管后4d內發生）和晚發性VAP（late-onset pneumonia,LOP）（于氣管插管5d后發生）。本研究收集我院綜合性重癥監護病房（comprehensive intensive care unit,CICU）和急診重癥監護病房（emergency intensive care unit,EICU）發生EOP患者的臨床資料，對比分析不同病房EOP患者的下呼吸道分離病原菌菌譜的構成及多重耐藥菌（multidrug resistant bacteria,MDRB）的比例，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2008-07—2011-12本院CICU接受有創機械通氣治療的患者1 324例（包括氣管插管和氣管切開），男872例，女452例，年齡17～97歲，平均（57.2± 7.2）歲。基礎疾病：慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭258例，重癥肺炎114例，冠心病合并心肌梗死或心力衰竭91例，創傷性重型腦損傷124例，腦血管意外86例，產后大出血致DIC 73例，嚴重多發傷伴或不伴失血性休克277例，胸、腹部大型或急診手術后137例，各種中毒40例，重癥哮喘23例，重癥胰腺炎12例，其它疾病89例。選擇同期EICU接受有創機械通氣治療的患者1 417例（包括氣管插管和氣管切開），男954例，女463例，年齡9～102歲，平均（43.2±11.7）歲。基礎疾病：慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭318例，冠心病121例，重癥肺炎32例，創傷性重型腦損傷51例，腦血管意外176例，嚴重多發傷伴或不伴失血性休克336例，各種中毒186例，重癥哮喘41例，其它疾病156例。

1.2 診斷標準 按照衛生部醫政司醫院感染協調控制小組制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》，即符合1999年中華醫學會呼吸學分會制定的醫院獲得性肺炎診斷治療指南[1]：使用機械通氣48h后，胸部X線檢查可見新的或進行性增大的肺部浸潤影、肺部實變體征和（或）聽診可聞及濕啰音。同時具備下列條件之一：外周血白細胞總數異常（WBC＞10.0×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移）；體溫＞37℃；呼吸道膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌和（或）血培養陽性，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可確立臨床診斷。將MDRB定義為一種微生物對3類或3類以上抗菌藥物耐藥。

1.3 標本采集、病原菌分離培養與藥敏試驗 采用一次性無菌痰標本采集管和無菌集痰器或纖維支氣管鏡經氣管插管或氣管切開套管采集下呼吸道分泌物標本，即時送檢進行細菌培養及藥敏試驗。采集的標本在接種前先行細胞學篩選鏡檢，合格標本的標準：（1）鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野；（2）白細胞≥25個/低倍視野，或可見纖毛柱狀上皮細胞；否則重新采集標本。采用法國生物梅里埃公司生產的ATB Expression全自動細菌鑒定儀及常規細菌生化方法進行致病菌的常規培養和分離鑒定。采用紙片擴散法（K-B法）對分純的菌株進行藥敏實驗，以金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）作為質控菌株，細菌鑒定方法與步驟按照文獻[2]進行。同一患者連續培養出相同菌株視為同一菌株（不作重復統計），連續2次培養出同一菌株確定為下呼吸道病原菌。同一患者的重復菌株只分析每一菌種的第1個分離菌株，并做1次藥敏分析。

1.4 統計學處理 應用WHONET5.3微生物實驗室數據管理軟件，組間比較采用SPSS l7.0統計軟件行χ2檢驗。

2 結果

2.1 EOP發生率、病原菌構成及MDRB比例 在CICU中發生VAP患者552例，其中EOP患者170例，發生率12.8%，從其下呼吸道共分離出病原菌319株，革蘭陰性菌（G-菌）240株，占75.2%，其中MDRB菌株121株，占50.4%；在EICU中發生VAP患者189例，其中EOP患者112例，發生率7.9%，從其下呼吸道分離出菌株249株，革蘭陽性菌（G+菌）最多，177株，占71.1%，G-48株，其中MDRB菌株4株，占8.3%。在病原菌的構成及MDRB發生率上，兩種不同病房的差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

2.2 病原菌分布 CICU中EOP患者下呼吸道分離出的病原菌前6位依次是：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌；EICU中前6位依次是：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白色念珠菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌，見表2。

表2 CICU及EICU中EOP患者下呼吸道主要分離病原菌排序

3 討論

EOP與LOP的概念于1986年提出[3]，但其劃分天數尚無統一規定，文獻報道中以3～7d不等。亞洲國家醫院獲得性肺炎學組和美國胸科協會2005年的指南[4]推薦EOP與LOP的劃分天數為4d，即機械通氣時間≤4d為EOP，＞4d為LOP，本研究采用4d為EOP與LOP的劃分標準。據報道[4-6]，兩種VAP的發生機制、致病菌和預后是有所不同的：EOP多與對抗生素敏感的口咽部定植菌的誤吸和氣管插管時被引入下呼吸道有關，病原菌多屬咽部常駐菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及混合菌（包括厭氧菌、金黃色葡萄球菌），一般對抗生素敏感。LOP多與咽部或胃、十二指腸定植菌的逆行、誤吸和移位有關，病原菌則以G-菌為主，多源自胃腸道和外源性（如假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯菌等），主要由醫院內病原菌如銅綠假單胞菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌、不動桿菌或腸道細菌感染引起，一般對抗生素具有多重耐藥性。因此，兩種不同的VAP在預防、治療及預后有所不同，EOP預后好，而LOP治療困難，預后較差。本研究檢出的下呼吸道病原菌雖然不是經肺組織培養得到的，也有污染或定植的可能，不能肯定就是VAP的病原菌，但整體上能反應VAP患者病原菌的分布，對其進行培養鑒定及耐藥性監測，對監控醫院感染病原菌的分布及耐藥性的發展趨勢，特別是對早期經驗性治療方案的制定以及病原菌耐藥性的防治具有一定意義。

本研究顯示，雖然同為EOP患者，但CICU和EICU中病原菌卻有著明顯的不同，CICU中以G-菌為主，非發酵菌屬占主流，大多為MDRB，治療起來相當困難；而EICU中以G+菌為主，主要為表皮葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌，G-菌所占比例不到20%，以腸桿菌為主，MDRB比例不到10%，故抗生素的選擇余地較大。發生以上差異我們考慮：首先，兩種病房收治的患者來源不同。我院CICU以內科轉入患者為主，術后患者其次，轉入前大多已進行過抗生素治療；而EICU收治的為急診患者，轉院患者較少，絕大多數患者尚未進行抗生素治療。其次，兩種病房患者的基礎情況不一樣。CICU收治的多為年齡較大、基礎疾病復雜、身體一般情況較差的患者，尤以內科患者明顯；而EICU收治的患者基礎情況較CICU略好。最后，兩種病房在院感防控水平上存在差距。EICU中的患者大多病情危急，一到急診室需立即予氣管插管，加上急診情況復雜、急診室人流量大，插管時發生感染的可能性極大；而CICU中的患者大多為院內或ICU內插管，較EICU中準備充分，插管時感染概率明顯下降。

綜上所述，決定VAP病原菌的關鍵原因不是VAP發生時間的早晚，而是與行氣管插管的地點、患者的基礎情況、疾病的嚴重程度、院內感染的防控水平等因素有關，其中院內交叉感染是VAP病原菌的主要來源之一。因此，單靠選擇不同的抗生素治療難以改變現狀，需要針對各個環節綜合治理，其中，多方位預防VAP的發生是基礎[7-9]，合理使用抗菌藥物是關鍵，縮短機械通氣時間是有效方法。

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Pathogens separated from lower respiratory tract of early-onset ventilator-associated pneumonia patients in comprehensive intensive care unit and emergency intensive care unit

XU Jianguo,WU Hongmei,XU Ziqin,et al.Department of ICU，Wenzhou People's Hos-

pital，Wenzhou 325000,China

2012-04-19）

（本文編輯：嚴瑋雯）

325000 溫州市人民醫院（原溫州市第三人民醫院）ICU（徐建國、金獻冠、李鈺），感染管理科（吳紅梅、徐子琴）

徐建國，E-mail：546488021@qq.com