2012年ACR痛風治療指南解讀

鄭莉 張學武

2012年ACR痛風治療指南解讀

鄭莉 張學武

1 痛風的非藥物及藥物治療原則

1.1 痛風的非藥物治療 指南首先強調了患者宣教的重要性，單純飲食及生活方式干預可在一定程度上起到降尿酸和（或）預防急性痛風關節炎發作的作用。關于飲食控制，指南建議：（1）限制短時間內大量攝入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤的肉類、海鮮及果糖飲料的攝入，推薦低脂或脫脂乳制品和蔬菜；（2）減少酒精攝入（特別是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，疾病活動的患者須戒酒，尤其是藥物無法有效控制病情進展及慢性痛風性關節炎患者。

1.2 降尿酸治療（ULT） 非藥物治療適用于所有患者，經非藥物治療血尿酸（SUA）仍＞7mg/dl者，應予藥物。痛風患者ULT目標為SUA＜6mg/dl；對于痛風性關節炎癥狀長期不緩解或有痛風石的患者，SUA應＜5mg/dl。推薦抑制尿酸生成的黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）為首選用藥，推薦別嘌醇或非布索坦單藥治療。對XOI有禁忌或不耐受者可換用促尿酸排泄藥，但肌酐清除率（CCr）＜50ml/min者不宜使用。注意，這里監測的是CCr而非血肌酐濃度（SCr）。與傳統觀念不同，指南指出，在急性痛風性關節炎發作期，在恰當抗炎治療后，可開始ULT。該觀點有待國內大量臨床資料證實。

1.2.1 別嘌醇方案 推荇初始劑量≤100mg/d（慢性腎臟病4期及以上者為50mg/d）；每2～5周漸加量；維持最大治療劑量（＞300mg/d）使SUA降至目標值以下，腎功能不全者，只要對其充分宣教及規律監測藥物毒性反應，也可按此劑量治療；建議用藥前篩查人白細胞抗原（HLA）-B*5801基因型。研究證實，漢族人群HLAB*5801基因頻率較高，且該基因陽性是別嘌醇過敏高危因素之一，故在國內對其進行篩查或為預防別嘌醇過敏有效手段。美國食品與藥物管理局（FDA）推薦的別嘌醇和非布索坦最大劑量分別為800mg/d和80mg/d，考慮到指南的全球應用，在此將非布索坦最大劑量調整為120mg/d。

1.2.2 促尿酸排泄藥方案 單藥治療首選丙磺舒，其他包括非諾貝特和氯沙坦；尿結石病史為此類藥物禁忌證：CCr＜50ml/min時不宜將丙磺舒作為一線用藥；用藥前及用藥中須監測尿液中尿酸濃度；通過增加液體攝入、堿化尿液及監測尿液pH值預防尿結石形成。

1.2.3 聯合用藥 若經單藥治療后SUA仍不能達標，指南還推薦了聯合口服ULT方案，如一種XOI藥物與一種促尿酸排泄藥物聯合使用。對嚴重痛風、難治性痛風或不能耐受口服降尿酸藥治療的痛風患者，可使用pegloticase，研究顯示，pegloticase不僅有溶解痛風石的作用，還可改善慢性痛風性關節炎的癥狀、體征，但不推薦將其作為一線用藥。

1.3 血尿酸達標后的長期維持治療方案 SUA達標后的長期維持治療方案包括：（1）預防性的抗炎治療（詳見第二部分）；（2）規律監測SUA及藥物不良反應；（3）在痛風癥狀、體征消失后，應繼續堅持所有的治療手段（包括飲食、生活方式干預及藥物治療），以保證SUA長期維持在目標值以下。

2 急性痛風性關節炎的治療與預防性抗炎治療

2.1 急性痛風性關節炎發作的基本治療原則 急性痛風性關節炎發作必須采取藥物治療，且最好在發病之初的24h內開始。如果在ULT過程中出現急性痛風性關節炎發作，不須暫停降尿酸藥物。藥物選擇原則見表1。指南強調了患者教育的重要性，要讓患者知道誘發痛風性關節炎急性發作的原因，一旦發作，患者應知曉基本處理原則；另外，要讓患者認識到痛風是體內尿酸過度積累所致，只有進行有效的ULT，才能達到理想療效。

2.2 急性痛風性關節炎藥物治療

2.2.1 NSAID的使用 服用NSAID應遵循FDA或歐洲藥物管理局（EMA）批準的劑量足量服用。在傳統NSAID不耐受或有禁忌時，可使用環氧合酶2（COX-2）抑制劑，如塞來昔布等，但也有專家指出，COX-2抑制劑治療急性痛風性關節炎的風險效益比并不清楚，應用時須慎重。患者須堅持使用NSAID直至急性關節炎發作完全緩解。同時患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應酌情減量。

2.2.2 秋水仙堿的使用 指南推薦發作后36h內服用秋水仙堿。鑒于其不良反應明顯，目前更傾向于小劑量治療，即起始劑量為1.2mg，lh后再服用0.6mg，12h后按預防性抗炎治療劑量（0.6mg qd或0.6mg bid）直至癥狀完全緩解。中、重度腎功能不全患者須減量。

表1 藥物選擇原則（根據疼痛程度和受累關節數量進行選擇）

2.2.3 糖皮質激素的應用 指南推薦糖皮質激素可用于控制急性痛風性關節炎癥狀，l～2個大關節受累者可予關節腔內注射，多關節受累或關節位置不宜接受關節腔注射者可口服潑尼松，不能口服潑尼松者可予靜脈或肌肉注射甲潑尼龍（表2）。

2.2.4 初始治療無效的急性痛風性關節炎 指南中將療效不理想定義為24h內VAS改善＜20%或24h后VAS改善＜50%。此時，應考慮急性痛風性關節炎診斷是否正確；若診斷無誤，可嘗試換另一類單藥或加用一種藥物聯合治療。目前已開始試用生物制劑治療難治性痛風性關節炎，但白細胞介素l抑制劑的療效尚未得到專家一致肯定。

表2 糖皮質激素的使用

2.2.5 藥物不良事件 指南強調要注意共患病或藥物間相互作用導致的藥物毒性增加。如痛風患者伴中、重度腎功能不全或肝病時，應注意NSAID、COX-2抑制劑或秋水仙堿的毒性；伴消化道潰瘍、感染或糖尿病時，應注意糖皮質激素的不良反應；在進行抗凝或抗血小板聚集治療時，再用NSAID要注意藥物間的相互作用。

2.2.6 預防急性痛風發作 指南強調，若開始進行ULT，須進行適當抗炎治療，以預防SUA下降過程中痛風性關節炎再次發作。預防發作首選口服秋水仙堿（0.5mg或0.6mg bid或qd，腎功能損害者酌情減量）或口服小劑量NSAID。對上述藥物存在禁忌或不耐受時，可考慮使用小劑量潑尼松或潑尼松龍(≤10 mg/d)。關于用藥時間，指南指出，只要有疾病活動跡象，就應預防性抗炎治療。若患者存在痛風石、最近有過急性痛風發作、慢性痛風性關節炎或無法達到目標SUA濃度時，均應予藥物治療，具體用藥時限未達成一致。

（本文轉載自《中國醫學論壇報》2013年2月21日A8版）

100044 北京大學人民醫院風濕免疫科