輸尿管導管在非復雜性輸尿管中下段結石輸尿管鏡碎石術后的應用

吳萬青 楊黛紅 魏來 蔡新建 吳春梅

輸尿管導管在非復雜性輸尿管中下段結石輸尿管鏡碎石術后的應用

吳萬青 楊黛紅 魏來 蔡新建 吳春梅

目的 探討輸尿管導管在非復雜性輸尿管結石行輸尿管鏡下碎石術后的臨床應用價值。 方法 選取行輸尿管鏡鈥激光碎石術的非復雜性輸尿管結石患者98例，其中術后放置輸尿管導管49例（導管組），放置雙J管49例（雙J管組）。比較兩組患者碎石術時間，以及術后留管期間（取管前）尿路刺激癥、血尿、尿路感染、腰痛或側腹痛等并發癥的發生情況。 結果 導管組手術時間顯著短于雙J管組（P＜0.01）。兩組患者僅術后第4天尿路刺激癥發生率的差異有統計學意義（P＜0.05），其他并發癥發生率的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后1個月檢查結果顯示兩組患者無石率均為100%，術后3個月檢查結果顯示均無輸尿管狹窄發生。 結論 輸尿管導管是輸尿管鏡治療非復雜性輸尿管結石術后引流的一種好方法。

輸尿管鏡 結石 輸尿管導管

輸尿管結石術后為防止輸尿管狹窄并減輕輸尿管黏膜水腫引起的疼痛等，一般放置雙J管，尤其是術中有輸尿管明顯損傷、穿孔等患者，術后必須放置雙J管。但對于非復雜性輸尿管中下段結石患者，行輸尿管鏡下碎石術后支架管的放置則較有多爭議。本研究旨在探討輸尿管導管在輸尿管鏡鈥激光碎石術治療非復雜性輸尿管中下段結石術后的應用，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-06—2012-04本院收治的經輸尿管鏡碎石術治療的輸尿管中下段結石患者98例。排除標準：腎功能衰竭、嚴重泌尿系感染、孤立腎等；術前有較重的前列腺炎，前列腺增生癥嚴重影響結果評估者；術中輸尿管穿孔或嚴重損傷、碎石失敗結石上移至腎盂需后續體外震波碎石（ESWL）者。其中采用輸尿管導管及雙J管各49例（導管組及雙J管組）。兩組患者的一般資料見表1。兩組患者性別、年齡、結石大小及部位的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均使用德國Wolf（F8/9.8）硬性輸尿管鏡行鈥激光碎石術。術后，導管組患者留置國F4輸尿管導管，然后將三腔氣囊導尿管（F18～F20）從導管周圍置入膀胱，氣囊注水后外拉固定導尿管，同時注意固定而勿移動導管。為將導管進一步引入導尿管并能固定及引流，筆者采用自創方法：即用16號針頭或是腹腔鏡氣腹針外鞘自三腔氣囊導尿管中間的引流管腔末端進入約3～4cm，斜刺穿出該引流腔前壁后（勿損傷三腔聯合處以及氣囊腔），將導管末端自針腔或氣腹針外鞘引入，然后拔出16號針頭或是氣腹針外鞘，這樣導管即可被回縮的管壁穿刺口夾緊固定，再將導管進一步引入后續的體外引流管，使尿液直接進入引流袋，如此，既固定了導管，又收集尿液，且減少了感染途徑。雙J管組患者留置雙J管，均為國產雙J管。具體置管方法為：碎石完畢后，輸尿管鏡繼續上行至腎盂，在輸尿管鏡內插入斑馬導絲至腎盂后，邊退鏡邊緩慢向輸尿管鏡內推送導絲。輸尿管鏡退出尿道外口及導絲后，將雙J管套入導絲，雙J管外面涂石蠟油，拉直并固定導絲尾端，先將雙J管完全送入尿道，再在導絲尾端套上推管，用推管沿導絲將雙J管推入輸尿管內，尾端在膀胱內留約5cm，固定推管，先拉出導絲，再拉出推管，然后留置上述三腔氣囊導尿管（F18～F20）。兩組患者鈥激光碎石術后5～7d拔導尿管（導管組患者此時將導管一同拉出），均于6～8d出院。雙J管組患者1～2周后經膀胱鏡用異物鉗將雙J管取出。

表1 兩組患者的一般資料

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術情況，記錄碎石術所需時間，術后留管期間（取管前）兩組患者尿路刺激癥、血尿、尿路感染、腰痛或側腹痛等并發癥的發生情況。術后1個月內所有患者分別接受B超或腹部X線平片（KUB）檢查以了解治療效果。術后3個月后分別接受靜脈腎盂造影（IVP）檢查確定有無輸尿管狹窄等。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料均以 表示，組間比較采用t檢驗，組間計數資料的比較采用χ2檢驗。

2 結果

導管組手術時間為18～55（36±15）min，雙J管組為29～76（53±19）min，差異有統計學意義（P＜0.01）。術后第4天及術后3個月兩組患者并發癥發生情況的比較見表2。

由表2可見，兩組患者僅術后第4天尿路刺激癥發生率的差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1個月檢查結果顯示兩組患者無石率均為100%，術后3個月檢查結果顯示均無輸尿管狹窄發生。

表2 術后第4天及術后3個月兩組患者并發癥發生情況的比較[例（%）]

3 討論

目前，輸尿管鏡下碎石取石術已經成為輸尿管中下段結石的主要治療方法。盡管有學者認為非復雜性輸尿管下段結石行輸尿管鏡下碎石術后可不放置雙J管[1-2]，但大多數泌尿外科醫生仍然習慣常規放置，主要原因系能減少輸尿管鏡術后并發癥[3]，甚至有報道顯示支架管放置率達100%[4]。但放置雙J管可使手術時間延長、增加手術風險及術后較多并發癥（血尿、膀胱刺激癥狀、尿液反流、尿路感染、較長時間置放的雙J管周圍結石形成等），且需再次行膀胱鏡下去管，增加患者的痛苦及治療費用等[5-7]。目前，其他方法如降解生物材料支架的開發和應用等也僅處于研發狀態[8]。

一般情況下，輸尿管鏡術后輸尿管水腫梗阻多在術后4d以內，Boddy等[9]的實驗研究結果亦如此，因此不放置支架管的患者腰痛發生的可能性較大，有時甚至難以忍受。Rocco等[10]研究發現，12例未置管患者在72h內因腰腹痛難忍再次入院的患者中，6例需重新置管后疼痛才得以緩解，并認為可能是輸尿管遠端水腫導致的輸尿管梗阻引起的疼痛。盡管有學者認為輸尿管鏡大小并無影響，但有文獻報道8/9.8Fr的輸尿管鏡較6.5/7Fr的損傷、血尿發生率等明顯升高[11]。本文兩組患者均采用8/9.8Fr輸尿管鏡，術后均放置支架管。由于本研究的導管置放法較不放支架管者并不增加痛苦及費用，也無二次去管及導致感染途徑增加等問題，多花時間有限（＜3min），因此本研究未設不放支架管的對照組。

術中雙J管組輸尿管鏡應盡可能上達腎盂，然后留置雙J管[12]；若上段輸尿管扭曲可使雙J管置放困難，有時即便朝此方向努力也未必能達到腎盂，易導致脫落或者打折、扭曲于輸尿管內，而有時卻又會穿透腎盂、輸尿管等[13]；雙J管尾端如被推入輸尿管內過多，如不將其調整到合適位置，術后雙J管很容易縮入輸尿管內，造成膀胱鏡下不能取管，需改用輸尿管鏡取管，甚至開放手術取管[14]。術中置入雙J管應盡可能使遠端卷曲位于患側輸尿管開口旁，避免越過膀胱中線到達對側空間，兩端盤曲盡量完全，避免末端扎向組織黏膜而引起不適[14-15]，因此雙J管的置放更費事、費時。而輸尿管導管的置放則簡單很多，只需膀胱鏡下輕松完成，術中不必讓輸尿管鏡再上送達腎盂，不存在上述問題，手術時間明顯縮短，手術風險也相應減少。

置管期間，雙J管組雙J管打折、扭曲于輸尿管內易導致腰痛，甚至不得不盡早拔除[16]；雙J管下段容易刺激膀胱三角區，導致患者出現明顯膀胱刺激癥狀；當雙J管進入后尿道時，患者會出現尿失禁；女性患者的雙J管還容易滑脫出尿道外，增加感染機會，導致重新置管，增加了患者泌尿系統的損傷[14]。而輸尿管導管組對膀胱壁及三角區無大的刺激，其對輸尿管下段開口水腫梗阻所引起的腰痛卻同樣有效，輸尿管導管的本法固定可使之相對密閉，并不增加逆行感染的途徑及機會。其后可連同導尿管一同拔除，較為方便，無雙J管拔管存在的諸多問題[14]。因此有學者曾改良用雙J管帶尾線法以期減少雙J管法的二次拔管等問題[14，17]，但對于手術時間長、手術風險增加和雙J管下段對膀胱壁刺激等問題，尾線法也無法改善。

綜上所述，筆者認為，相對于以往常用的雙J管，輸尿管導管在非復雜性輸尿管下段結石行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術后有一定優勢，值得在基層醫院推廣。

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Application of ureteral catheter for patients after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy

WU Wanqing，YANG Daihong，WEI Lai，et

al.Department of Urology，Anji Traditional Chinese Medical Hospital，Anji 313300,China

【 Abstract】Objective To evaluate the application of ureteral catheter for patients after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy. Methods Clinical data of 98 patients who underwent uncomplicated ureteroscopic lithotripsy with holmium laser in our hospital were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups:49 patients with ureteral catheter indwelled and 49 patients with double J-tube indwelled).The mean operation time and the postoperative complications were measured. Results Mean operation time of the double J-tube group was significantly longer than that of the ureteral catheter group (P＜0.01).Frequency/urgency was more severe in the double J-tube group (P＜0.05).There were no statistical differenced in the incidence of hematuria,flank/abdominal pain and urinary infection between two groups.The stone-free rate was 100%in each group.The anatomical ureteral narrowing did not occur in both groups. Conclusion The ureteral catheter is a good drainage method for patients after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy.

Ureteroscopy CalculiUreteral catheter

2012-10-10）

（本文編輯：歐陽卿）

313300 安吉縣中醫院泌尿外科