可回收腔靜脈濾器回收影響因素分析

王曉棟 蔡乾榮 殷潔峰 張喆

可回收腔靜脈濾器回收影響因素分析

王曉棟 蔡乾榮 殷潔峰 張喆

腔靜脈濾器是臨床預防下肢深靜脈血栓（DVT）發生肺梗塞（PE）的有效手段，但長期放置濾器后可出現濾器移位、血管穿孔、下腔靜脈血栓成等并發癥。可回收腔靜脈濾器（RVCF）是近年來出現的新型濾器，植入體內后可在一定時期內回收，又可以轉為永久性濾器。目前，國內未見對RVCF回收率及其可能影響因素的臨床研究。本文旨在對近年來在我院接受RVCF植入術的96例患者的臨床資料作一回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-06—2011-06在我院接受RVCF植入術的96例患者，其中DVT者90例（髂-股段靜脈27例，股-腘段靜脈53例，腘靜脈以遠10例），伴惡性腫瘤21例，肥胖（BMI＞30）19例，高凝傾向9例。植入濾器指證分別為：DVT抗凝禁忌30例，DVT溶/取栓27例，DVT抗凝并發癥（抗凝過程中出現出血、血小板減少等并發癥）9例，患者要求7例，DVT抗凝失敗（給予規范抗凝后DVT復發或新發PE）6例，DVT伴嚴重心肺疾病者6例，嚴重創傷伴DVT高危因素5例，DVT伴PE面積＞50%者4例，重大手術伴DVT高危因素1例，深靜脈漂浮血栓長于5cm者1例。根據術前評估情況，將行濾器回收者70例（濾器回收組），濾器永久留置者26例（濾器留置組）。

1.2 方法

1.2.1 濾器置入 所有患者均在術前行肺動脈CTA檢查，隨即接受RVCF（OptEase，Cordis，美國）植入術，具體方法為：局麻下穿刺患者深靜脈（通常為健側股靜脈），置入5F微穿刺鞘（COOK，美國），手推造影明確深靜脈通暢后以4F pigtail導管行下腔靜脈造影，明確下腔靜脈直徑及雙側腎靜脈開口位置。撤除導管導絲，更換濾器釋放系統，于低位腎靜脈下方1cm處釋放濾器。穿刺點壓迫15min后加壓包扎6h。除不能接受抗凝患者外，所有患者均在術后接受低分子肝素抗凝治療（低分子肝素鈣，4 000IU，皮下注射，1次/12h）。所有患者在術后第2天接受穿刺側深靜脈B超，對術中及術后有胸悶等不適主述患者復查肺動脈CTA檢查。記錄肺梗塞、穿刺處深靜脈血栓形成等并發癥發生情況。術后第10天左右評估患者病情，包括腹部X線平片、雙髂-股靜脈及下腔靜脈超聲檢查、肺動脈CTA檢查、有無接受規范抗凝治療，有以下情況者不考慮濾器回收：抗凝禁忌或抗凝失敗、濾器內捕獲巨大（直徑＞1cm）血栓、患者病情加重、患方要求等。

1.2.2 濾器回收 局麻下穿刺患者深靜脈（通常為健側股靜脈），置入5F微穿刺鞘（美國COOK公司），手推造影明確深靜脈通暢后以4F pigtail導管行下腔靜脈造影，明確下腔靜脈及濾器有無血栓形成，以及濾器有無移位及傾斜。撤除導管導絲，更換濾器回收導管，以鵝頸式圈套抓捕器（美國EV3）回收濾器。穿刺點壓迫15min后加壓包扎6h。記錄濾器留置時間、濾器回收手術時間、手術結果（成功/失敗）及失敗原因。對經評估后放棄回收濾器的患者，記錄具體原因，并進行隨訪。隨訪方法為門診定期（每6個月）復查腹部X線平片、雙髂-股靜脈及下腔靜脈超聲，對懷疑有下腔靜脈血栓及肺梗塞的患者進行CTA檢查，隨訪時間為1年。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料均以 表示，組間比較采用t檢驗，組間計數資料的比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析影響因素。

2 結果

濾器回收組濾器留置時間10～30d，平均13.3d；手術時間26～67min，平均39min；濾器捕捉到血栓16例，均成功回收濾器。濾器留置組留置原因為：無法接受抗凝治療8例，基礎病情加重7例，患者要求7例，死亡2例，抗凝失敗2例；其中17例完成隨訪，死亡8例（3例死于腫瘤晚期并發癥，2例死于創傷所致并發癥，1例死于急性心肌梗死，1例死于急性腦梗死，1例死因不明），失訪1例；17例患者隨訪1年均未發現下腔靜脈血栓及肺梗死。

2.1 兩組患者臨床特征的比較 見表1。

表1 兩組患者臨床特征的比較

由表1可見，兩組患者臨床特征中僅年齡、75歲以上患者例數、惡性腫瘤患者例數的差異存在統計學意義（均P＜0.01），其他臨床特征的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者植入濾器指征的比較 見表2。

表2 兩組患者植入濾器指征的比較

由表2可見，濾器留置組DVT伴抗凝失敗和DVT抗凝并發癥患者明顯多于濾器回收組（P＜0.05或0.01），而DVT伴抗凝禁忌、DVT溶/取栓及DVT伴嚴重心肺疾病的患者明顯少于濾器回收組（P＜0.05或0.01）。

2.3 影響因素分析 將患者的臨床特征及及植入濾器指證全部納入Logistic回歸分析，結果顯示高齡、惡性腫瘤、DVT伴抗凝失敗、DVT抗凝并發癥是影響濾器回收的因素（OR=0.149、0.298、0.061、0.255，P＜0.05或0.01）。

3 討論

腔靜脈濾器可有效預防肺梗塞的發生[1-2]。目前，臨床上可用的腔靜脈濾器分為3種：永久型濾器、臨時型濾器以及RVCF。永久型濾器可有效降低特定人群肺梗塞的發生率，但中長期隨訪發現其可導致腔靜脈血栓形成、濾器移位或斷裂、腔靜脈穿孔等并發癥[3-5]。臨時型濾器往往通過特定裝置固定于皮膚表面，必須在一定時間內取出，不僅難于管理，而且也容易出現感染、血栓形成等并發癥[6]。RVCF是一種新型濾器，植入體內后可在一定時期內回收，又可以轉為永久性濾器，具有良好適應性，近年來在臨床上得到了越來越多的應用。但目前國內可供選擇的RVCF型號較少，其推薦回收期限也有所不同。

目前，國內報道大多集中于RVCF的臨床應用，未見有對回收率及影響因素的研究報道。回收率是RVCF的重要指標，國外大多數學者報道僅為2%～22%[7-8]。本研究結果顯示，回收率為73%，明顯高于國外報道，與周興立等[9]的報道相近，考慮與規范術后評估有關。Karmy-Jones等[10]通過多中心研究發現，RVCF的回收率僅22%，而濾器未能回收的首要原因是失訪（31%）。Irwin等[11]報道，RVCF回收率為70%，認為通過常規術后多學科協作隨訪可有效提高回收率。筆者常規在術后對所有患者進行定期評估，在保證患者不失訪的同時也有利于早期發現并發癥。本文結果顯示，高齡和惡性腫瘤是濾器留置的危險因素，這與Janne d'Othe'e等[12]的結論相近。考慮可能與以下原因有關：（1）高齡及惡性腫瘤人群全身情況普遍較差，對抗凝及手術治療的耐受性差；（2）高齡及惡性腫瘤人群預期壽命較短，濾器長期留置風險更易被忽略，家屬通常傾向于保守。

目前，關于RVCF的使用指征與回收率之間的關系仍不明確。國外多位學者發現，預防性使用RVCF的回收率會高于治療性使用RVCF，認為這與術者的學習曲線及RVCF使用指征的擴大有關[11-12]。本研究結果顯示，單純抗凝禁忌這一指征確有較高的回收率，可能與大部分抗凝禁忌呈一過性有關。Imberti等[13]認為，大部分情況下抗凝禁忌（如近期手術、腦梗死等）常在一定時期后可接受抗凝治療，此時使用RVCF可起到抗凝禁忌與抗凝治療之間的“橋梁作用”。但本研究結果也發現，抗凝失敗和出現抗凝并發癥這2個預防性使用指征中的RVCF回收率明顯偏低，考慮與這2個指證的患者始終存在抗凝禁忌有關。由于國內推薦OptEase的回收時間為2周，因此本次研究平均濾器留置時間較短，僅為13.3d，這在一定程度上局限了本次研究的結果。因此，進一步明確影響回收率的可能因素仍有待于多種型號RVCF的多中心研究。

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2012-03-06）

（本文編輯：歐陽卿）

310012 杭州，浙江省立同德醫院血管外科