血尿聯合檢測在急性有機磷農藥中毒腎臟損害早期診斷中的價值

柯穎杰 張萍 陳江華

血尿聯合檢測在急性有機磷農藥中毒腎臟損害早期診斷中的價值

柯穎杰 張萍 陳江華

目的 探討血尿聯合檢測在急性有機磷農藥中毒（AOPP）腎臟損害早期診斷中的價值。 方法 選取并發腎損害的63例AOPP患者，其中輕度中毒12例（輕度組），中重度中毒51例（中重度組）。另擇同期體檢健康者30例作為對照組。檢測比較3組對象血胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）、Scr、血清膽堿酯酶（chE）及尿微量白蛋白（mAlb）、a1-微球蛋白（a1-MG）、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）含量，并分析血尿指標的相關性。 結果 63例AOPP患者中60歲以上者明顯多于21～40、41～60歲者（P＜0.05）。與對照組比較，輕度組及中重度組血清chE活力明顯下降（P＜0.05或0.01），血Scr、CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG明顯升高（P＜0.05或0.01）；與輕度組比較，中重度組血清chE活力顯著下降（P＜0.01），血Scr、CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG均顯著升高（均P＜0.01）。尿mAlb、a1-MG、NAG含量均與血清chE活力呈負明顯相關（r=-0.23、-0.48、-0.43，P＜0.05或0.01）。 結論AOPP的嚴重程度與腎功能損害的嚴重程度一致，易發生于老年患者，血CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG的變化與腎臟損害的嚴重程度也是一致的，血尿聯合檢測有助于AOPP早期腎損害的診斷。

急性有機磷農藥中毒 腎損傷 血尿聯合檢測

急性有機磷農藥中毒（AOPP）可引起中樞神經、腎臟、呼吸系統、胃腸道等多臟器形態和功能的改變。目前，國內有關AOPP對腎臟損傷方面的報道較少。本研究通過檢測AOPP并發腎臟損傷患者血胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）、Scr、血清膽堿酯酶（chE），尿液中微量白蛋白（mAlb）、a1-微球蛋白（a1-MG）、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）和尿蛋白、紅細胞的變化，旨在探討血尿聯合檢測在AOPP腎臟損害早期診斷中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2005—2011本院收治的并發腎臟損傷的AOPP患者63例，均符合AOPP腎損害診斷標準：（1）有明確AOPP史；（2）尿常規檢查有血尿、蛋白尿；（3）急性腎損傷（AKI）參照急性腎損傷網（AKIN）診斷標準[1]；（4）既往無腎臟病史。所有患者均為口服農藥中毒，口服量10～350ml，所服農藥：敵敵畏22例，甲胺磷8例，樂果18例，氧化樂果10例，對硫磷3例，甲拌磷2例。根據AOPP診斷分級標準[2]，其中輕度中毒12例（輕度組），中重度中毒51例（中重度組）。輕度組男6例，女6例，年齡24～65（50.8±13.8）歲。中重度組男18例，女33例，年齡22～78（52.0±14.7）歲。另擇同期健康體檢者30例作為對照組，男12例，女18例，年齡20～75（41.3±10.1）歲。3組對象性別及年齡的均差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 AOPP患者均在中毒24h內留取血、尿標本。如患者意識不清，則采取導尿法留取尿標本，取尿的同時留取血標本。檢測血CysC、Scr，尿液中mAlb、a1-MG、NAG和尿蛋白、紅細胞。對照組于健康體檢時采血5ml并收集隨機尿液10ml。采用增強型免疫透射比濁法（德國利德曼公司提供）以Beckman cX7全自動生化分析儀測定CysC。采用全自動生化分析儀測定Scr（試劑由上海申能公司提供）。采用丁酰硫代膽堿法以HITAcHI 7600 020生化分析儀測定血清chE活力。采用免疫比濁法（三維診斷技術有限公司生產）測定mAlb；采用速率散射比濁法以Beckman Array 360全自動特定蛋白分析儀（進口試劑）測定尿a1-MG濃度。采用終點比色法（太陽生物技術公司生產）測定尿NAG。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料均以 表示，組間比較采用方差分析，計數資料的組間比較采用χ2檢驗。相關性采用直線相關分析。

2 結果

63例AOPP患者中21～40歲13例（20.6%），41～60歲19例（30.2%），60歲以上31例（49.2%），60歲以上者明顯多于21～40、41～60歲者（P＜0.05）。其中輕度中毒12例（19.1%），中重度中毒51例（80.9%），中重度中毒腎損害發生率顯著高于輕度（P＜0.05）。63例AOPP患者存活59例，死亡4例（死于急性腦水腫1例，多器官功能衰竭2例，急性腎功能衰竭1例），病死率為6.3%。

2.1 3組對象各檢測指標的比較 見表1。

表1 3組對象各檢測指標的比較

由表1可見，與對照組比較，輕度組及中重度組血清chE活力明顯下降（P＜0.05或0.01），血Scr、CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG明顯升高（P＜0.05或0.01）；與輕度組比較，中重度組血清chE活力顯著下降（P＜0.01），血Scr、CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG均顯著升高（均P＜0.01）。

2.2 相關性分析 尿mAlb、a1-MG、NAG含量均與血清chE活力呈負明顯相關（r=-0.23、-0.48、-0.43，P＜0.05或0.01）。

3 討論

AOPP并發腎損害以血尿多見，與中毒程度及年齡密切相關[3-4]。中毒程度越重越容易并發腎損害，年齡越高更易合并腎損害。單純血尿、蛋白尿者預后良好，合并氮質血癥預后較差，病死率高。本組患者雖直接死于急性腎功能衰竭僅1例，但2例因多器官功能衰竭、1例因急性腦水腫而死亡者均有不同程度的腎功能損害，說明AOPP的腎損害在以上患者的病情惡化死亡中起了重要作用。

目前，AOPP并發腎損害的機制尚無定論，但國內多數學者認為可能與以下因素有關：（1）有機磷農藥可破壞紅細胞導致急性血管內溶血，大量血紅蛋白在腎小管內沉積可損害腎臟[5]。（2）有機磷農藥直接作用于腎小球和腎小管的細胞，抑制細胞膜上的膽堿酯酶，破壞細胞膜的穩定性。氧化物增加及血清、紅細胞超氧化物歧化酶等抗氧化劑活性降低導致的自由基氧化損傷[6-7]，引起腎小球、腎小管細胞的形態和功能改變。（3）隨著中毒程度的加重，患者發生急性肺水腫、大量出汗、嘔吐、昏迷等使機體處于嚴重的應急狀態，體內多種生物活性物質濃度顯著增高，從而引起血液黏度增高、微循環障礙和機體內環境失去平衡。患者的尿蛋白陽性率和血尿陽性率進一步增加。（4）BUN和Scr顯著變化表明腎臟腎小球濾過率顯著下降，原因主要是血液動力學改變所致微循環障礙、酸堿平衡失調、離子紊亂，特別是鉀離子的減少造成的腎臟損傷，典型表現在髓質集合管，出現腎小管上皮細胞的腫脹、增生、胞漿內顆粒形成等，長時間的嚴重缺鉀影響各段腎小管甚至腎小球，出現間質性腎炎樣改變。（5）老年人生理功能減退，對體液及電解質紊亂的緩沖能力差，易發生水、電解質、酸堿失衡，加重腎損害。另外，部分老年人常有基礎疾病，AOPP可加重原有疾病，臟器代償功能差，更易合并腎損害。本組6l歲以上老年人AOPP合并腎損害發生率明顯高于其他年齡者。

CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族中的一員。它是堿性非糖化蛋白質，相對分子質量約為13 000，由120個氨基酸殘基組成，可由機體所有有核細胞產生。血清CysC作為反映腎小球濾過功能的內源性標志物，其產生率恒定、僅能被腎臟清除、血液中CysC含量穩定，其濃度不受肌肉量、性別、飲食、年齡、炎癥等的干擾，能自由通過腎小球濾過膜，與其他腎功能指標具有良好的相關性。相比血清尿素氮、肌酐等傳統腎功能指標，CysC對腎損傷的早期診斷具有更大的意義。mAlb相對分子質量約69 000，直徑36nm，正常情況下只有少量可通過腎小球濾過膜，故正常尿中Alb的含量極微[8]。在各種致病因子作用下，腎小球濾過膜和腎小管發生結構與功能損傷，使尿液中Alb濃度升高，因此對尿mAlb的檢測可作為評價腎小球功能的一項靈敏指標，并可提示損傷部位。本研究結果顯示，隨著AOPP患者中毒程度的加重，尿mAlb水平逐漸上升，且中重度中毒組＞輕度中毒組。而且在一定程度上也可反映AOPP患者的中毒程度，對于早期發現AOPP腎小球損害可能具有臨床意義。NAG是一種溶酶體酶，分子量大，不能通過腎小球濾過膜，由近曲小管上皮細胞刷狀緣合成并分泌，尿中增高反映腎小管結構損傷[9]。可見尿NAG在中毒后明顯升高可作為AOPP患者早期腎臟損害監測的一個敏感指標。a1-MG是一種分子量為33 000道爾頓的糖蛋白，主要在淋巴細胞和肝臟中產生，廣泛分布于人體各種體液中及淋巴細胞膜表面。正常人在血清、尿中僅檢測出少量a1-MG，當腎小球濾過功能受損時，血清a1-MG增高，當腎小管重吸收功能減低時，尿a1-MG增高。尿a1-MG是反映腎小管重吸收功能受損的敏感和特異性指標[10]。

AOPP患者主要通過腎臟排泄毒副代謝物，有機磷農藥中毒所致腎臟損害往往發生在疾病的初期，與其他并發癥并存，臨床表現常被掩蓋，往往出現腎功能衰竭后才引起注意。目前，臨床上最常用的評價腎小球濾過功能的內源性標志物主要有BUN、Scr、內生肌酐清除率等，但它們又都有各自的局限性，難以體現早期腎臟損害。血CysC、尿mAlb、a1-MG、NAG的早期聯合動態觀測，既可早期發現AOPP患者腎小管和腎小球的損害，又可在一定程度上反映患者的病情，對AOPP早期腎損害的診斷、預后的判斷及指導臨床用藥可能有重要的臨床價值。

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Blood and urine tests for early diagnosis of kidney injury in patients with acute organophosphorus pesticide poisoning

KE Yingjie,

ZHANG Ping,CHEN Jianghua.Center of Kidney Disease,the First Affilated Hospital,Zhejiang University School of Medcine,Hangzhou 310003,China

【 Abstract】Objective To assess the blood and urine tests for early diagnosis of kidney injury in patients with acute organophosphorus pesticide poisoning (AOPP). Methods Sixty three patients with AOPP were enrolled in the study,including 12 cases of low-grade poisoning (mild group)and 51 cases of mid-severe poisoning (mid-severe group).Thirty healthy subjects were used as control group．The serum cystatin C(CysC),creatinine(Scr),cholinesterase（chE）and urinary microalbumin（mAlb）,a1-microglobulin(a1-MG),N-acetyl-β-d-glucosaminidase(NAG)levels were tested and compared among three groups. Results Serum chE levels in two groups of AOPP patients were significantly lower than those in control group (P＜0.05 or 0.01);serum Scr,CysC and urinary mAlb,a1-MG,NAG were significantly higher than those in control group (P＜0.05 or 0.01). Serum chE levels in mid-severe AOPP patients were significantly lower,and serum Scr,CysC and urinary mAlb,a1-MG,NAG were significantly higher than those in mild group (all P＜0.01).Urinary mAlb,a1-MG and NAG levels were negatively correlated with serum chE levels（r=-0.23,-0.48 and-0.43，respectively,P＜0.05 or 0.01）. Conclusion The severity of AOPP is correlated with kidney injury.Serum cysc and urinary mAlb,a1-MG,NAG level are correlated with the severity of kidney injury in AOPP patients,indicating that blood and urine tests can be used as early indicators of kidney injury in AOPP patients.

Acute organophosphorus pesticide poisoning Kidney injury Serum-urinary detection

2012-02-27）

（本文編輯：歐陽卿）

浙江省醫藥衛生科技計劃（2011RCB020）

310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院腎臟病中心（柯穎杰系溫嶺市第一人民醫院在職研究生）

陳江華，E-mail：chenjianghua@zju.edu.cn