實時超聲檢測在腦海綿狀血管瘤切除術中的應用研究

樓林 張健 趙元元 陳書達

實時超聲檢測在腦海綿狀血管瘤切除術中的應用研究

樓林 張健 趙元元 陳書達

目的 探討術中實時超聲檢測在腦海綿狀血管瘤手術中的應用價值。 方法 將39例腦海綿狀血管瘤患者按術中是否采用實時超聲檢測引導手術分為兩組。超聲引導組20例，術中通過超聲檢測顯示海綿狀血管瘤的位置、大小、形態、深度及其與周圍組織和血管的關系，制定最佳手術入路，并通過實時掃描，監測病灶的切除情況，病灶切除后再次超聲探查有無殘留病灶和血腫。另19例為對照組，術中不用超聲引導，其他均按傳統方法手術。比較兩組患者病灶切除時間、腦組織切開次數、切口腫瘤直徑比值以及患者癥狀改善及并發癥發生情況。 結果 （1）兩組患者均無手術死亡，病灶均在手術顯微鏡下全切除。影像學與病理檢查診斷符合率達100%。（2）兩組患者病灶在手術顯微鏡下均被發現，超聲引導組患者術中病灶顯示率為100%，并完整顯示病灶的大小、位置、范圍及形態，準確定位。（3）腦組織切開次數超聲引導組均在3次以下，而對照組僅10例（52.63%）在3次以下，7例（36.84%）達3次以上；切口腫瘤直徑比值超聲引導組為1.22±0.22，低于對照組的1.45±0.36；病灶平均切除時間超聲引導組為（55.70±12.66）min，少于對照組的（82.16±31.23）min；并發癥發生率超聲引導組為5.00%，明顯低于對照組的15.79%；兩組上述數據的差異均有統計學意義（均P＜0.05）。 結論 術中實時超聲引導對腦海綿狀血管瘤病灶的定位準確、可靠，能指導術者準確選擇手術入路，避開重要的腦功能區、血管和其他重要結構，精準切除病灶，縮短手術時間，減少神經組織損傷和降低手術并發癥發生率。

術中超聲 定位 海綿狀血管瘤

腦海綿狀血管瘤(cerebral cavernous angiomas,CCA)也稱海綿狀血管畸形（cavernous malformation，CM），發病率約為0.5%[1-3]。隨著MRI檢查的廣泛應用，臨床上CCA檢出率越來越高，是第3位常見的顱內血管畸形[4]（約占顱內血管畸形的10%）。患者常因癲癇、自發性出血而就醫，或因其他原因行MRI檢查偶然發現無癥狀的CCA。由于CCA可反復出血，導致繼發性癲癇，部分形成腦內血腫，最后導致神經功能障礙。本病目前尚無可靠的非手術療法，故位于非重要結構區的CCA宜手術切除。但由于CCA位于腦組織內，體積一般較小，傳統手術中往往因定位困難而手術費時，并可導致大腦皮層損傷甚至出現神經功能障礙。對此，近年來我科采用術中實時超聲監測引導手術的方法，取得了良好效果，現報道如下，并與傳統手術作對照。

1 對象和方法

1.1 對象 2009-12—2012-03我科手術治療且病理檢查證實、臨床資料完整的CCA患者共39例，術前MRI檢查均診斷為CCA，未合并其他顱內疾病。根據術中是否應用超聲監測引導分為超聲引導組和對照組。超聲引導組20例，病灶直徑8～33mm，平均（12.43± 6.19）mm，其中22例在20mm以下；病灶深度（腫瘤表面距大腦凸面皮層的距離）22～51mm，平均（29.86± 5.08）mm。對照組19例，病灶直徑8～51mm，平均（13.43±6.07）mm，其中10例在20mm以下；病灶深度15～44 mm，平均（28.08±6.07）mm。兩組患者病灶直徑和深度的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均由同一組醫師行顯微神經外科手術切除病灶。常規開顱、去骨瓣，超聲引導組患者使用Mylab30超聲儀（意大利ESAOTE公司），凸陣探頭表面涂耦合劑，外套無菌塑料套，利用超聲定位初步評估腦內病灶位置、大小及深度，確定硬腦膜打開的范圍及大?。ㄒ赃m合切除病變為宜）。打開硬腦膜后再次行超聲檢測，對病變進行定位，了解其與重要腦功能區的關系及血流情況，對比術前MRI所見，制定最佳的腦溝入路手術方案。選擇合適腦溝，手術顯微鏡下解剖腦溝，用小功率電極輕灼腦溝處蛛網膜，經剝離子分離蛛網膜，勿傷及腦溝內動脈及引流靜脈。自動腦板向兩側緩慢分離腦組織，逐漸擴大腦溝，用棉條保護兩側腦組織后向下探查。根據超聲引導在最接近瘤體處切開皮層，此時常只需探查深入腦組織1cm左右即可見CCA并加以切除。位置較深的CCA先在超聲引導下穿刺，并留置軟性穿刺導管，然后循該導管迅速找到病灶。盡量完全切除CCA以及周邊含鐵血黃素沉積帶，然后術腔灌注0.9%氯化鈉溶液后行超聲檢查以判斷有無殘留病灶。最后止血，常規關顱。對照組患者依據術前CT或MRI定位對CCA行顯微神經外科切除，手術方法基本同上。

1.2.2 觀察指標及術后隨訪 記錄硬膜打開暴露腦皮層至病灶切除時間為手術時間。記錄腦組織切開次數。設定手術者切開腦組織建立手術腔道為1次腦組織切開。建立新的手術腔道或改變原有手術腔道的軸向都視為1次新增的腦組織切開。記錄腦皮層組織切口與腫瘤直徑比值，該比值定義為手術完成時腦皮層的實際切口長度和腫瘤最大徑的比值。術后3周內出現原有神經功能障礙加重、偏癱、癲癇及出血等均記入并發癥。術后3 d和3個月患者分別行MRI檢查，評定手術切除效果。隨訪1～2年，了解患者術后恢復情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以 表達，組向比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數資料組向比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結果

2.1 手術結果 兩組患者均未發生手術死亡或與手術相關的感染；術后3d MRI顯示CCA均被完全切除；術后病理檢查與術前影像學檢查診斷符合率均為100%；均于手術顯微鏡下發現病灶。超聲引導組患者術中超聲均清楚顯示病灶位置、大小和形態，與術前MRI所見吻合；其中1例在手術結束時再次超聲掃描發現瘤腔內有少量深部血腫，手術顯微鏡下觀察證實為隱蔽出血并得到及時處理。

2.2 腦組織切開次數 超聲引導組患者腦組織切開次數均在3次以下，而對照組患者僅10例（52.63%）腦組織切開次數在3次以下，7例（36.84%）達3次以上，差異有統計學意義（P=0.003）。超聲引導組中僅1例早期病例因對超聲影像判定缺乏經驗而腦組織切開2次，其余均為1次。對照組大多需要切開腦組織1次以上方能完成手術，最多1例術中因尋找病灶困難而達8次。

2.3 切口腫瘤直徑比值 超聲引導組最小1.2，最大1.6，平均1.22±0.22；對照組最小1.5，最大2.5，平均1.45±0.36。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。2.4 手術用時 超聲引導組最短為34min，最長為86 min，平均（55.72±12.66）min；對照組最短為38min，最長為145min，平均（83.07±31.23）min。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 并發癥發生情況 術后3周內超聲引導組發生癲癇發作1例，并發癥發生率為5.00%（1/19）；對照組發生癲癇發作2例，瘤腔出血1例（不需手術處理），并發癥發生率15.79%（3/19）。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 術后隨訪 術后3個月MRI復查顯示兩組患者的CCA均完全切除。經1～2年隨訪，患者原有神經功能障礙改善，未出現新的神經功能障礙。

3 討論

微侵襲神經外科手術要求術中對病灶精確定位，最大程度切除病灶，減少對正常腦組織的醫源性損傷，從而獲得最佳療效[1]。以往僅僅依據術前CT和MRI所見判斷腦深部CCA位置，由于開顱后缺乏參照物，偏差常常難以避免。術中CT和MRI檢查需要昂貴的專用設備，占用額外的手術室空間和時間。神經導航系統在術中應用時也存在由于開顱、腦脊液流失、病變切除、脫水劑使用及重力等因素影響產生的腦組織移位的問題[2-3]。術中超聲檢測則不存在這些因素的影響，在手術中可多次重復，通過多切面掃描能明確顯示局部結構的空間關系，而且可隨時提供實時影像，有其獨特的優勢。CCA的病理生理特征就是反復的出血，所以往往表現為腫塊內有不同時期的陳舊出血，常伴有鈣化。這些成分在超聲上都表現為明顯有別于正常腦組織的高回聲。常顯示實質或囊性的邊界清楚的團塊（圖1）。同時超聲彩色血流圖顯示團塊內無可見血流（圖2），其分辨率甚至好于CT。神經外科手術中應用實時超聲檢測，有助于在切除病變時選擇最佳入路，減少手術對重要血管和腦功能區的損傷，大大提高手術的精確性[4-6]；而且在判斷腫瘤切除范圍、檢測殘存腫瘤方面也具有明顯的優勢[7-8]。此外，超聲檢測與術中MRI檢查及導航系統等比較，無論是設備價格還是單次使用的費用都大為低廉，同時在大多數醫療單位無需添置新的超聲檢查儀。本文超聲引導組與對照組比較，腦組織切開次數明顯較少。反映了由于實時超聲的定位優勢，明顯減少了在腦組織內探查的次數。超聲引導組的切口腫瘤直徑比值也小于對照組，其原因在于實時超聲檢測為手術者提供了更精確的腫瘤定位信息和周邊組織的相對空間關系，使術者得以更精確地規劃手術并操作。同時超聲引導組的手術時間也明顯短于對照組，由此也可明顯減輕手術的創傷。兩組患者術后并發癥發生率也存在統計學差異，超聲引導組優于對照組。而且筆者體會，直徑大的CCA術中定位相對容易，直徑小的CCA應用實時術中超聲檢測定位更能體現出明顯的優勢。本文超聲引導組患者術中使用實時超聲檢測使病灶均獲得良好定位，術前影像學檢查未能提示腫瘤周圍粗大血管的3例，術中超聲檢測顯示了這些粗大血管并經手術證實；并在手術結束時發現1例存在腦深部小血腫，也及時作出了處理。

圖1腦海綿狀血管瘤回聲信號高，與正常腦組織背景有明顯區別。同時可以測量其大小

圖2 超聲血流圖可見團塊內無血流，團塊周圍見血管

通過腦皮質入路切除病變，可能造成該處腦組織缺失，腦組織結構和功能的完整性受到一定影響，甚至形成致癲癇病灶。如果功能區皮質損傷，會造成嚴重的神經功能障礙。CCA一般體積不大，很少因為占位因素導致顱內壓增高，因此，手術時通過切除病變即可達到減壓的目的，而一般不需切除部分腦組織。通過總結本文病例，筆者認為對于CCA均宜采用腦溝入路的手術方法。此入路可有效保護大腦皮質的重要功能，同時防止術后皮質癲癇灶形成[9]。經腦溝入路，通過松解蛛網膜，充分利用腦溝自然深度和長度，可以提供一條距離病變相對最近的自然通道。只需輕度牽拉腦組織，周圍腦組織既可得到良好保護，又能達到術中暴露和切除病變的目的。但采用腦溝入路的前提是確保病灶定位準確。實時超聲檢測引導可使病變定位簡單、準確，從而使選擇腦溝入路的準確性得到保證。此外，分離腦溝的手術操作應建立在良好的顯微神經外科技術基礎上，要特別注意保護腦溝中的引流靜脈（中央區附近腦溝中存在重要的引流靜脈）。術中實時超聲檢測可以觀察到這些血管，局部的分辨率高于MRI。

通過臨床實踐，筆者認為：超聲引導下腦溝入路可明顯提高CCA的手術全切除率，縮短手術時間，降低術后神經功能障礙等并發癥的發生率。

[1] 陳忠平,魏大年.腦腫瘤微侵襲治療理念的擴展[J].中國微侵襲神經外科雜志,2009,14(10):433-434.

[2] Jodicke A,Deinsberger W,Erbe H,et al.Intraoperative three-dimensional ultrasonography:an approach to register brain shift using multidimensional imageprocessing [J].Minim Invasive Neurosurg,1998,41(1):13-19.

[3] Lindner D,Trantakis C,Renner C,et al.Application of intraoperative 3D ultrasound during navigated tumor resection[J].Minim Invasive Neurosurg,2006,49(4):197-202.

[4] 孔文韜,張煒煒,邱君斕,等.術中超聲在腦腫瘤切除術中的應用價值[J].實用醫學雜志,2008,24(22):3902-3903.

[5] 何文,姜笑千,張懋植,等.超聲技術在腦腫瘤術中的應用研究[J].中國超聲醫學雜志,2006,22(7):499-501.

[6] Shinoura N,Takahashi M,Yamada R.Delineation of brain tumor margins using intraoperative sononavigation:implications for tumor resection[J].J Clin Ultrasound,2006,34(4):177-183.

[7] Erdogan N,Tucer B,Mavili E,et al.Ultrasound guidancein intracranial tumor resection:correlation with postoperative magnetic resonance findings[J].Acta Radiol,2005,46(7):743-749.

[8] Wang J,Duan YY,Liu X,et al.Application of intraoperative ultrasonography for guiding microneurosurgical resection of small subcortical lesions[J].Korean J Radiol,2011,12(5):541-546.

[9] 張懋植,王磊,趙繼宗,等.腦溝入路手術切除側腦室三角區病變(附35例報告)[J].中國微侵襲神經外科雜志,2003,8(2):59-61.

Application of intraoperative real-time ultrasound in resection of cerebral cavernous hemangioma

LOU Lin，ZHANG Jian,ZHAO

Yuanyuan,et al.Department of Neurosurgery,Zhejiang Provincial People’s Hospital,Hangzhou 310014,China

【 Abstract】Objective To investigate the clinical value of intraoperative real-time ultrasound in resection of cerebral cavernous hemangioma. Methods Thirty nine patients with cerebral cavernous hemangioma were randomly assigned to receive ultrasound-guided resection(ultrasound group,n=20)or conventional resection(control group,n=19)of hemangioma.The operating time,number of brain tissue incision,ratio of diameter of incision to tumor,postoperative complications and improvement of symptom were analyzed three weeks after operation. Results The focuses were all successfully resected and there was no fatal case in both groups.The coincidence rate of MRI with pathology was 100%.The intraoperative ultrasound exactly indicated the position,size,modality and depth of cavernous hemangioma.All focuses were found via operating microscope.The operating time of ultrasonic group was significant shorter than that of control group.Numbers of brain tissue incision and ratio of diameter of incision to tumor in ultrasonic group were significant less than those in control group.The incidence of postoperative complications in ultrasonic group was significantly lower than that in control group. Conclusion The intraoperative real-time ultrasound can shorten operative time,minimize cerebral damage and reduce postoperative complications in resection of cerebral cavernous hemangioma.

Intraoperative ultrasound position Cavernous Hemangioma

2012-08-16）

（本文編輯：沈叔洪）

310014 杭州，浙江省人民醫院神經外科