經導管射頻消融腎去交感神經術對頑固性高血壓療效的薈萃分析

張晉紅 姚曉嵐 金瑩祺 孫曉芬 劉陽

●診治分析

經導管射頻消融腎去交感神經術對頑固性高血壓療效的薈萃分析

張晉紅 姚曉嵐 金瑩祺 孫曉芬 劉陽

全球高血壓患者超過10億人，約62%的腦血管疾病和49%的缺血性心臟病與高血壓有關[1]。20%～30%的高血壓患者為頑固性高血壓[2]。自主神經系統活性狀態在高血壓起病及維持過程中有非常重要的作用[3]。近年來，有學者應用經導管射頻消融技術，實施腎臟去交感神經治療頑固性高血壓[4-6]，結果安全有效。但該技術應用時間短，單個研究例數少且分散，隨訪時間短，為了解其降壓療效等情況，我們進行了相關的薈萃分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 檢索時間：1966-2012.10.31。檢索數據庫：MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library、BIOSIS、OVID、High Wire、BMJ、萬方科技期刊全文數據庫、重慶維普（VIP）中文科技期刊全文、中國學術期刊網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫。文獻納入標準：（1）以頑固性、原發性高血壓患者為研究對象；（2）以微創的經導管射頻消融雙腎去交感神經術為治療的必須手段；（3）以治療前后血壓值或血壓改變值為主要觀察目標；（4）有不良反應記錄和處理記錄；（5）患者年齡≈18歲；（6）前瞻性研究。排除標準：（1）腎血管系統解剖異常者；（2）繼發性高血壓；（3）妊娠婦女；（4）個案類報道；（5）綜述文獻；（6）回顧性研究；（7）重復報道、質量較差、信息太少等研究。

1.2 檢索方法 主題詞檢索和關鍵詞高級檢索，然后結合檢索史進行檢索策略式的組合；根據參考文獻回溯檢索；手工檢索部分期刊；對網上學術會議、報刊文獻、未發表文獻進行人工檢索或通信聯系作者；無法獲得中英文原始數據的不納入研究。英文檢索詞：hypertension or high blood pressure；renal or kidney；radiofrequency ablation；sympathetic denervation；artery denervation；中文檢索詞：高血壓；腎臟，或腎動脈，或腎神經；射頻，或消融，或去神經。檢索字段：全文。資料采集方式：兩人分別閱讀、評價文獻質量、平行摘錄、采集數據。對有異議研究，4人討論后決定取舍。用標準誤=標準差/樣本量的開方進行原始數據的轉換。

1.3 統計學處理 采用RevMan5.0統計軟件。文獻異質性用Cochrane’s χ2基礎Q檢驗的P值判斷，P＜0.05則存在異質性。異質程度判定用I2統計量，I2＜50%，為無異質性，用固定效應模型分析；I2≈50%，為有異質性，用隨機效應模型分析。用敏感性分析探討異質性研究來源。用漏斗圖評價發表偏倚。效應量為血壓的改變值。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步篩出可能文獻1 223篇。經閱讀文章題目、摘要和部分全文，進一步篩出352篇。最終20篇文獻進入薈萃分析（表1、圖1）。總樣本數967例。

2.2 文獻分析結果 據隨訪不同時點血壓改變值分析。結果顯示，去神經術具有顯著統計意義的、持續、強效降壓作用。術后1個月即有明顯改變（圖2、3），術后6個月達到較高降壓水平（圖4、5）。隨時間延長，有效果漸佳趨勢（表2）。而對照組血壓無明顯改變（圖6-9）。按不同隨訪時間和設計類型進行回歸分析，去神經術組降壓明顯，對照組無變化。逐一剔除納入例數最多和最少的研究分別行敏感性分析，仍是去神經術組血壓明顯下降，而對照組無變化[4，6，7-24]。

2.3 發表性偏倚評估 倒漏斗圖示各時點圖形基本對稱，存在發表性偏倚的可能性較小（圖10-17）。

2.4 不良反應 （1）常見：射頻能量釋放時出現彌漫性腹痛，藥物基本可以預防或控制。術后當時影像學檢查發現消融局部小的腎動脈內膜不規則，但不影響腎血流和預后，后期隨訪未發現結構異常。（2）少見：術時一過性心動過緩，阿托品治療有效。股動脈穿刺處假性動脈瘤，壓迫治療有效。短暫的無意識改變的頭暈，無法明確與消融術的關系。（3）極少見：腎動脈痙攣，但不影響腎血流。腎動脈夾層或破裂，經腎動脈成形術治療后無并發癥。術后發生高血壓危象或死亡，無一例被認為與之有關。

表1 納入文獻的基本情況

圖1 文獻檢索篩選流程圖

3 討論

頑固性高血壓是治療難題。經導管射頻消融腎交感去神經術從高血壓形成和維持的主要機制著手，顯示出強大、持久的非藥物性降壓效果，并具有微創易行等優點。同時還有降壓之外的其他益處，如腎血流量增多；改善內皮功能、心率、收縮壓、心臟傳導等[8，11，18]；改善交感神經過度活躍相關疾病[10]，腎功能基本未發生改變。雖降壓強效，但仍有9%～17%的患者收縮壓下降＜10mmHg[4，10，17，19]，應深入探討。同時，研究處在早期階段，有些研究納入例數過少（＜4例），僅部分研究為對照研究，大多是非隨機、非盲法的試驗，可能存在選擇性偏倚、實施偏倚、隨訪偏倚，對照組效應無法顯現。研究例數相對較少，影響了研究應用的廣泛性和更深入分析。

腎去交感神經術有效易行，頑固性高血壓患者都可從中受益，對其他交感相關的問題也有益處，可作為藥物治療以外的降壓手段。但仍需進行隨機、對照、前瞻、盲法、長期、更廣泛人群的觀察。

圖2 手術試驗組術前和術后1個月收縮壓變化（mmHg）

圖3 手術試驗組術前和術后1個月舒張壓變化（mmHg）

圖4 手術試驗組術前和術后6個月收縮壓變化（mmHg）

圖5 手術試驗組術前和術后6個月舒張壓變化（mmHg）

表2 不同隨訪點的Meta分析結果

圖6 對照組基線和隨訪1個月收縮壓變化（mmHg）

圖7 對照組基線和隨訪1個月舒張壓變化（mmHg）

圖8 對照組基線和隨訪6個月收縮壓變化（mmHg）

圖9 對照組基線和隨訪6個月舒張壓變化（mmHg）

圖10 手術試驗組術前和術后1個月收縮壓研究的倒漏斗圖

圖11 手術試驗組術前和術后1個月舒張壓研究的倒漏斗圖

圖12 手術試驗組術前和術后6個月收縮壓研究的倒漏斗圖

圖13 手術試驗組術前和術后6個月舒張壓研究的倒漏斗圖

圖14 對照組基線和隨訪1個月收縮壓研究的倒漏斗圖

圖15 對照組基線和隨訪1個月舒張壓研究的倒漏斗圖

圖16 對照組基線和隨訪6個月收縮壓研究的倒漏斗圖

圖17 對照組基線和隨訪6個月舒張壓研究的倒漏斗圖

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2013-01-08）

（本文編輯：馬雯娜）

310005 杭州,浙江中醫藥大學附屬第二醫院康復科

張晉紅，E-mail:gihzjhgzy@163.com