腹腔鏡膽囊切除術后腹水形成1例報告并文獻復習

張 輝，楊繼武

(大理學院附屬醫院，云南 大理，671000)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有切口小、對腹腔臟器干擾小、術后康復快、住院時間短等優點，關于LC術后并發癥的報道較多。腹水是LC術后罕見并發癥，其病例報道較少。我們曾遇一例，現回顧腹水形成后的診斷與治療，以探討LC術后腹水形成的原因與治療措施。提出假說，腹水形成可能與原發性肝臟病理改變基礎上發生肝細胞缺血－再灌注損傷有關。腹水的外科治療缺乏總體指導，處理腹水的不同方法也缺少對照試驗，且腹水形成的原因與機制尚不明確，目前的共識是首選保守治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男，46歲，因反復上腹部疼痛1年，加重1月入院。我院腹部彩超提示肝回聲不均質聲像(酒精性肝損傷可能)，膽囊腫大、膽囊結石、膽汁沉積聲像，脾稍大聲像。入院診斷:慢性結石性膽囊炎急性發作。術前準備:化驗血常規示 WBC 12.73×109/L↑，RBC 3.27×1012/L↓，HGB 115 g/L↓;凝血功能示 PT 15.7 s↑，PTR 1.19↑，APTT 58.6 s↑，APTTR 1.72↑;肝功能示 TBIL 22.7 μmol/L↑，DBIL 15.1 μmol/L↑，AST 107 U/L↑，ALB 33.2 g/L↓，GLB 38.2 g/L↑，A/G 0.9↓;血電解質示低血鈣;乙肝五項、心電圖、胸片未見異常。綜上分析，患者雖術前檢查提示輕度貧血，凝血功能較差，但一般情況評估尚可，有手術指征，無絕對手術禁忌，擬行LC。

1.2 術中情況 入院第3天行LC。術中見膽囊腫大，膽囊壁厚、充血、水腫明顯，Calot三角致密，分離較困難，膽囊管、膽總管無擴張。術中診斷慢性結石性膽囊炎急性發作。辨清膽囊管與膽總管關系及膽囊動脈后，離斷膽囊管、膽囊動脈。術中行腹腔沖洗，膽囊床放置負壓引流管一根。剖檢膽囊見膽囊內多發結石，切除膽囊常規送病檢。

1.3 術后處理 術后第2天患者訴腹痛較明顯，負壓引流管引出約80 ml液體，引流液清亮，淡紅色，查體:全身皮膚及鞏膜無黃染，腹軟，腹壁切口引流管周圍、臍周、下腹部有深壓痛，無反跳痛、肌緊張。急查血尿淀粉酶未見異常，急查血常規示 WBC 19.26×109/L↑，NEUT%82.51% ↑，LYMP%10.82%↓，RBC 3.67 ×1012/L↓，HGB 129 g/L。腹部彩超提示膽囊窩、下腹部腸間隙少量積液聲像。予以禁飲食、支持、對癥治療。術后第3天患者訴腹部脹痛，負壓引流管引流通暢，量少，色淡紅。查體同前。復查腹部彩超示膽囊窩、下腹部腸間隙少量積液聲像，較前增多不明顯。退負壓引流管，禁飲食、支持治療。術后第4天患者訴腹部脹痛緩解，查體腹軟，壓痛范圍局限在腹壁切口引流管周圍，余無明顯陽性體征。進少量流食，停輸液。術后第5天腹部脹痛緩解，病檢結果示慢性膽囊炎，拔負壓引流管，進半流質飲食。術后第7天，患者正常進食，無腹痛、腹脹不適，查體無陽性體征，出院。

1.4 病情演變 患者于LC術后第12天因腹脹4 d入院。查體:自主體位，全身皮膚及鞏膜無黃染，腹膨隆，全腹軟，有輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，移動性濁音陽性。急查血常規示WBC 11.46×109/L↑，尿淀粉酶 1 247 U/L↑，血電解質示Ca 2.05 mmol/L↓，血淀粉酶未見異常。腹部彩超示腹腔大量積液聲像(右下腹最深處探及9.5 cm液性暗區)。行腹腔穿刺(abdominocentesis)，抽出淡黃色腹水約1 850 ml。化驗肝功能示 DBIL 10.2 μmol/L↑，AST 53 U/L↑，TP 46.3 g/L↓，ALB 24.6 g/L↓，A/G 1.1↓，其余指標未見異常。凝血功能示 PT 13.1 s↑，PTR 1.25 s↑，PT-INR 1.25 s↑，APTT 40.6 s↑，APTTR 1.48↑，FIB 1.59 g/L↓。考慮到患者腹水形成原因不明確，無腹膜刺激征，決定保守治療，以觀察病情變化。經口服氫氯噻嗪片、螺內酯片利尿;腹腔穿刺抽液減壓;輸注人血白蛋白、加強營養攝入，改善營養狀況等治療，患者腹脹逐步緩解。行肝膽胰脾CT平掃+增強示膽囊切除術后，腹腔積液影，余未見明顯異常。保守治療15 d后患者腹脹明顯緩解。查體無陽性體征，出院。出院后10 d再次電話隨訪，患者無腹痛、腹脹等不適，認為患者腹水已治愈。

2 結果

患者LC術后腹水形成，經腹腔穿刺抽液、利尿、營養支持等保守治療后腹水減少，腹脹癥狀緩解，最終痊愈，保守治療有效。

3 討論

此例患者LC術后出現大量腹水，腹水形成是否為LC的術后并發癥?筆者查閱很多文獻，腹水形成雖報道較少，卻也不是個例。筆者認為，腹水形成的原因與機制雖不明確，但是LC術后并發癥卻是不爭的事實。

Alberto等［1］報道1例常規LC術后腹水形成，患者為中年女性，產后7個月，有多種過敏原，平時需抗組胺藥物治療。本例患者術后第2天出現大量腹水，化驗全血計數、生化試驗均正常。很快再次為患者行腹腔鏡探查術，術中發現腹水清亮，盡管細致探查，未發現膽漏、出血或其他內臟損傷。腹水是無菌的，只含有炎性細胞、間皮細胞，未見白細胞或其他異常細胞。腹水不考慮乳糜腹水，無明確的病原學因素，過敏或與熱損傷有關的特發性腹膜反應可能與腹水形成有關。朱志賢等［2］報道4例LC術后腹水形成，其中1例再次行手術探查，術中見大量黃色腹水，考慮系術后肝功能損害所致，未見鈦夾脫落、膽管損傷等異常，術后予以利尿、抽放腹水等治療1個月后痊愈。朱志賢等報道的病例與本病例有很多相似之處:(1)均為中年患者。(2)LC術中均未見腹水。(3)腹水均于LC術后出現，患者以腹脹逐漸加重為主要臨床表現，腹水呈淡黃色，量大。(4)予以利尿、腹腔穿刺、營養支持等治療后可治愈。(5)腹水從形成到消退，患者腹脹癥狀緩解，約需1個月。(6)LC術前檢查:肝功能均提示AST輕度升高，白蛋白略低。彩超檢查均未見明顯肝硬化表現。(7)形成腹水后的檢查:肝功能均提示AST、TBIL、DBIL輕度升高，白蛋白均輕度降低。(8)均不考慮乳糜腹水或合并其他疾病，考慮其形成與肝功能受損有關。不同之處在于:(1)文獻報道病例乙肝五項均為小三陽，本例患者乙肝五項未見異常。(2)文獻中肝臟呈輕度小結節性肝硬化表現;本例肝臟術中呈輕度脂肪肝樣改變。(3)文獻報道病例術中膽囊呈慢性炎癥改變，本例患者術中膽囊呈慢性膽囊炎急性發作改變。

3.1 LC術中CO2氣腹與反Trendelenburg體位對機體的影響 Párraga等［3］認為，腹腔鏡手術中CO2氣腹與患者體位可引起多個腹部器官的血流動力學、解剖學改變，導致血容量減少，引起前主靜脈(caudal cava vein，CCV)肝前型、肝部分的形態學改變，最終導致靜脈回流減少。Aran等［4］認為，CO2氣腹導致系統性氧化應激及缺血，缺血效應可通過測量血清缺血修飾白蛋白揭示，缺血修飾白蛋白較MDA更敏感。Hsieh等［5］經動物實驗證實 CO2氣腹可引起細菌性腹膜炎，盡管CO2氣腹與腹腔內細菌性感染的出現無相關性，但可在特定時期引起全身性抗炎反應及肝臟氧化應激，降低肝臟抗氧化作用。

3.2 LC與腹水形成的關系 我們認為，肝功能受損引起的腹水可在LC術后形成，與醫源性損傷無關，可在患者肝臟有輕度病理改變的基礎上出現，LC可能是腹水形成的誘因。LC術中CO2氣腹的建立，改變了腹腔內正常生理狀態，導致腹腔處于較高壓力狀態，血流重新分布，出現缺血性肝損傷。尤其解除氣腹后可出現肝臟的缺血－再灌注損傷，進一步加重原有的肝臟病理改變。當肝細胞嚴重受損傷時，線粒體膜亦受損，導致AST升高，A/G倒置，而白蛋白由肝臟合成，肝細胞損害影響白蛋白合成，當白蛋白降低，甚至出現持續下降，即容易出現胸腹水，表現為漏出液，多為淡黃色，清晰透明，一般不易凝固，比重多在1.018以下。

肝臟病理改變的患者行 LC是否安全，Lledó等［6］認為，LC對合并肝硬化(代償期)有癥狀的膽囊炎或膽石病患者而言是安全、有效的，應作為治療的選擇。LC術后在診斷由肝臟病理改變引起的腹水前，應排除合并結核、腫瘤等其他疾病，術中行LC時盡可能探查腹腔臟器，排除其他疾病。

3.3 排除乳糜性腹水的可能 Cheung等［7］認為，近期有急性膽源性胰腺炎病史的患者，行膽囊切除術更容易出現乳糜腹水。Gogalniceanu等［8］報道1例LC術后乳糜腹水形成，也認為與胰腺炎存在相關性，建議首選保守治療，對于引流量大、持續不斷的淋巴漏出也可考慮外科干預。周俊強等［9］報道1例開腹膽囊切除術后出現乳糜腹水，平均引出腹水2 000 ml/d以上，多為淡黃色，進食后腹水量明顯增加且顏色為白色混濁樣，再次手術探查，見膽囊三角區處有約0.2 cm的淋巴管瘺口，內有白色液體不斷溢出，由于患者營養狀況差，后因多器官功能衰竭死亡。鄭榜祥等［10］報道1例開腹膽囊切除患者術后出現乳糜腹水，再次手術探查，見膽囊三角區、肝十二指腸韌帶右緣約0.1 cm的淋巴管瘺口，診斷淋巴瘺。由此而見，乳糜性腹水并非LC術后特有的并發癥，開腹手術后也會出現。近期有胰腺炎病史可能是乳糜性腹水形成的高危因素。較多病例有明確原因，即術中未能及時發現、關閉直徑較小的淋巴瘺口，術后出現淋巴瘺導致乳糜腹水形成。

3.4 LC術后腹水形成的治療 (1)可取腹水化驗，行乙醚試驗，除外淋巴瘺導致的乳糜腹水。(2)如證實腹水為漏出液，且患者無腹膜刺激征，手術探查需慎重，有進一步加重肝臟損傷的可能。(3)以改善腹脹癥狀為主要治療目標，患者腹脹明顯時可行腹腔穿刺抽液緩解腹脹，改善患者呼吸、循環功能;同時輔以利尿、支持治療;加強營養攝入，飲食以低蛋白、優質蛋白為主，避免加重肝臟負擔;保肝治療不是必須的，因為保肝藥物也是在肝臟代謝，存在加重肝臟損傷的可能。除非有感染依據，如體溫高等異常，預防性使用抗生素不是必須，本例患者在腹水形成后未使用抗生素治療。

LC術后形成腹水，再次探查未見其他明顯病變。針對這種情況，是否系LC加重肝臟的損傷導致腹水，具體形成機制是否如本文所述，尚待臨床觀察或實驗驗證。但應警惕LC術后有并發腹水的可能，盡早干預，避免漏診、誤診，對患者產生較大的心理、生理影響。LC術后形成腹水的報道較少，在排除合并其他疾病或淋巴瘺導致的乳糜腹水后，可考慮肝臟病理改變引起的腹水，首選保守治療觀察，約1個月后癥狀、體征可明顯減輕，保守治療有效。

［1］ Alberto VO，Kelleher D，Nutt M.Post laparoscopic cholecystectomy ascites:an unusual complication［J］.The Internet Journal of Surgery，2007，10(2):DOI:10.5580/5d.

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［9］ 周俊強，田勇濤，王健.肝硬化膽囊切除術后乳糜腹水死亡1例分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8(29):7274-7275.

［10］ 鄭榜祥，王興良，于鋒.膽囊切除術后難治性腹水治療體會［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17(11):1713-1714.