MRCP術前評估預防腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的體會（附360例報告）

孫學良，陶 凱，胡曉巍

(梅河口市中心醫院，吉林 梅河口，135000)

膽囊結石、膽囊息肉及急慢性膽囊炎是普通外科的常見病、多發病，隨著微創外科的不斷深入發展與普及，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已成為各級綜合性醫院治療此類疾病的金標準，越來越受到廣大患者的青睞與接受。但由于各級醫院操作技術的差別及術前篩選評估的不平衡性，術中發生膽管損傷的報道屢見不鮮，造成了大量醫療資源的浪費，給患者造成不可預料的醫療損害。鑒于此，2010年1月至2013年4月我科共為360例患者施行LC，術前1 d均常規行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查，判斷膽囊管與肝總管、膽總管的關系，使術者了解膽管是否存在變異及膽囊管與膽管的開口關系，術中無一例發生膽管損傷，效果良好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組360例患者中男160例，女200例;平均(49±29)歲，其中單純膽囊息肉25例，急慢性膽囊炎70例，單純膽囊結石260例，膽囊結石合并膽總管結石5例;25例有上腹部手術史;合并高血壓、冠心病112例，糖尿病25例，雙側結節性甲狀腺腫20例，急慢性闌尾炎30例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前1 d均常規行MRCP檢查，檢查當日晨禁飲食，檢查時間約30 min。根據檢查結果評估膽囊管與肝總管－膽總管注入的關系及夾角，同時評估膽囊管距其開口的距離，以及膽總管內有無結石及其數量、位置，從而利于術前評估，更利于術者對患者的膽管關系做到充分了解、心中有數;術中按術前評估仔細游離膽囊三角，可清楚辨認膽囊管與膽總管、肝總管的關系，從而進一步避免術中膽管損傷。對于合并結節性甲狀腺腫的患者，術前常規檢查甲功，如提示甲亢或甲低，則暫停手術，進一步內科調整后施術;對于合并膽總管結石的患者，ERCP檢查可準確了解結石數量，避免因結石遺漏引發的醫療糾紛。

1.2.2 手術步驟 均全身麻醉，患者取頭高腳低位，同時左傾15～30度。單純膽囊結石及膽囊息肉、膽囊炎患者，三孔法施術，術者、助手均立于患者左側，臍部做10 mm縱切口，建立氣腹，壓力維持在13 mmHg，置入腹腔鏡，分別于劍突下、右側肋弓下膽囊體表投影處穿刺10 mm、5 mm Trocar，逆行、順行或順逆結合法切除膽囊。對于單純膽總管結石及合并膽總管結石的患者，術中于右側腋前線水平穿刺5 mm Trocar，四孔法施術，先順利切除膽囊，再行膽總管切開、膽道鏡探查、網籃取石及膽總管一期縫合，引流管均經右上腹切口引出。合并急慢性闌尾炎的患者，術中患者再取頭低腳高位，左側稍傾，右下腹穿刺3 mm Trocar，利用原臍部、劍突下或右上腹切口行闌尾切除術，引流管自右下腹切口引出。合并結節性甲狀腺腫的患者，術中先取去枕平臥位，肩部墊高頭后仰，行雙側甲狀腺次全切除，再行常規LC。標本均經臍部切口取出。如術前評估發現膽囊結石較多且直徑較大，我們常規于臍部做縱行開放切口，長度可根據結石直徑決定，既利于結石的取出，又利于減少手術時間及術中因取物袋破裂導致的切口感染。

2 結果

360例手術均獲成功，術中2例患者因膽囊炎癥較重、粘連明顯，組織水腫、不易分離，觸之容易出血，導致手術非常困難，但仍順利完成手術;無一例發生膽管損傷。手術時間平均(80±50)min，腹腔引流管均于術后48～96 h拔除;無腸漏、出血、膽漏及切口感染等并發癥發生，術后6 h即可下床活動，6～24 h后恢復進食，術后病理回報良性病變，術后平均住院(4.5±1.5)d。

3 討論

隨著現代生活水平的不斷提高，罹患膽囊疾病的患者越來越多。有學者提出，對于有癥狀和(或)并發癥的膽囊疾病，治療上首選LC，無癥狀的膽囊結石及膽囊炎患者如存在以下情況亦應考慮手術治療:(1)結石直徑≥3 cm;(2)伴膽囊息肉，息肉直徑＞1 cm;(3)膽囊壁增厚;(4)膽囊壁鈣化或瓷性膽囊;(5)合并糖尿病;(6)邊遠或交通不發達地區、野外工作人員;(7)發現膽囊結石10年以上［1］。LC已被廣大患者及外科醫生所接受，成為治療膽囊疾病的金標準，目前很多縣市級醫院已順利開展;但由于存在地域差別，加之腹腔鏡技術的學習曲線不同，致使此技術的發展非常不均衡，從而導致術中出現膽管損傷的案例時有報道，這種損傷亦稱為“醫源性膽管損傷”，是指在上腹部手術過程中造成的膽管損傷，絕大多數發生于膽囊切除術，尤其LC，損傷部位以膽囊管與肝總管匯合形成膽總管處常見［1］。Andersson等［2］報道，醫源性膽管損傷的發生率在開腹時代為0.2% ～0.3%，隨著LC的廣泛開展，膽管損傷發生率升至目前的0.5% ～0.9%。而且其處理極為麻煩，一旦發生，將給患者及家屬造成不可預料的后果，也會給術者造成不同程度的心理壓力。總結近年的臨床經驗，我們始終認為“預防遠勝于處理”。綜合分析醫源性膽管損傷的發生原因，不外乎以下幾點:(1)術中操作失誤，將膽總管誤認為膽囊管結扎并橫斷。(2)術者信心不足。(3)術者經驗及腹腔鏡基本功較差。(4)術者對于術中所見的變異解剖不熟悉。(5)膽囊三角區病理因素。為防止術中發生膽管損傷，各級醫院外科醫生進行了大量的臨床工作，近年取得了可喜的巨大進展。自2010年1月我科于LC術前常規行MRCP檢查，以評估膽總管－肝總管－膽囊管之間的關系，尤其可清楚發現變異的膽囊管、副肝管及是否合并隱匿型膽總管結石等，對于有效預防膽管損傷起到了獨特作用。有學者提出，只有30%的人膽道系統符合經典解剖，甚至可以說“異常”是膽道解剖的法則，而不是例外。與其他任何手術一樣，對正常解剖、常見變異的熟悉對于成功的外科干預十分重要［3］。這與我們提出的LC術前常規行MRCP檢查，以確定是否存在膽道變異，從而有效避免術中膽管損傷的理念是一致的。

3.1 MRCP的優越性 MRCP是MR水成像中最可靠的一種，20世紀90年代由Wallner首先報道，其基本原理是利用體內膽汁為天然對比劑，以重T2加權像為基礎，結合脂肪抑制技術，突出顯示肝內外膽管樹、膽囊、胰管內高強的水信號，而實質性臟器及血管呈黑色低信號，再經最大強度投影重建胰膽管的解剖圖像［4］。具有以下特點:(1)安全，無需造影劑，非侵入性，無放射線損傷;(2)成功率高，時間短;(3)可提供較詳細的胰膽管解剖形態;(4)年老體弱、嬰幼兒患者均適用。一經問世，立刻被大多數醫生及廣大患者所接受。此技術可準確提供患者的膽道情況，尤其先天膽管發育異常的患者，術前行MRCP檢查，可使術者精確了解膽囊三角情況、是否存在變異的膽管及膽囊管、膽管間的距離是否過短等，從而做到心中有數，術中分離膽囊管時小心翼翼，精準操作，避免膽管損傷。醫源性膽管損傷的三個因素中即有“危險的解剖”［1］。這與仲劍平提出的觀點相吻合，副肝管亦稱迷走膽管，是指肝段肝管低位匯合于肝外膽管，是常見的膽管解剖學變異;90%以上的副肝管位于膽囊三角內，與膽囊管、膽囊動脈、肝右動脈的毗鄰關系密切，因此膽囊手術時容易損傷副肝管［5］。術前常規行MRCP檢查，可清楚提供可能存在的危險解剖，從而有效避免術中膽管損傷，而且MRCP檢查還可提供是否存在膽總管結石的可靠依據，為避免術后膽總管內殘留結石提供保障。

3.2 MRCP技術是否可以普及 前面已提到MRCP技術的許多優點，而且我院此項檢查項目的收費為820元人民幣，因此，對于患者而言，這部分醫療支出是完全可接受的，擁有此設備的醫院是完全可以普及開展的。

綜上所述，LC術前常規行MRCP檢查簡單實用，操作方便易行，可為避免LC術中膽管損傷提供有力保障，患者易于接受，無臨床副作用，適合臨床普及開展，應用前景廣闊。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2012:557.

［2］Andersson R，Eriksson K，Blind PJ，et al.Iatrogenic bile duct injury-a cost analysis［J］.HPB(Oxford)，2008，10(6):416-419.

［3］許乙凱，全顯躍.肝膽胰脾影像診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:150.

［4］Zinner MJ，Ashley SW.Maingot腹部外科手術學［M］.11版.萬遠廉，劉玉村，吳濤.譯.北京:科學出版社，2010:693.

［5］仲劍平，方國恩.腹部外科手術并發癥的預防與處理［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2012:143.