老年患者腹腔鏡與開腹遠端胃癌D2根治術的療效比較

金太欣，肖新波

(武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢，430022)

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，隨著年齡的增加，胃癌患病率逐漸增高［1-2］。自1994年日本學者Kitano等［3］首次報道為早期胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術后，由于具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，且取得了與開腹手術相當?shù)慕⑦h期療效，腹腔鏡胃癌根治術開展得越來越多，手術適應證逐漸放寬。由于老年胃癌患者全身機能儲備降低，且并存多系統(tǒng)的慢性內(nèi)科疾病，手術耐受力較低，而且腹腔鏡胃癌根治術手術切除范圍大，手術難度高，目前在老年胃癌患者中開展顧慮較多。本研究通過回顧分析2009年3月至2013年3月我院胃腸外科為老年遠端胃癌患者行腹腔鏡或開腹D2根治術的臨床資料，評價兩種術式治療老年遠端胃癌患者的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 老年遠端胃癌患者96例中男58例，女38例;65～87歲，均行遠端胃癌D2根治術。病例選擇標準:術前患者均經(jīng)胃鏡病理確診為胃癌，并行胸片、腹部CT、盆腔超聲進行臨床分期，病變部位均為日本胃癌學會《胃癌處理規(guī)約》(JGCA14版)［4］的胃下部癌或胃中下部癌，臨床TNM病理分期在ⅢB分期以內(nèi)。采用隨機對照原則，結合患者意愿選擇行腹腔鏡手術或開腹手術。38例患者行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)，58例患者行開腹手術(開腹組)。病例納入標準:(1)一般情況可耐受手術;(2)無遠處轉(zhuǎn)移;(3)腫瘤直徑＜10 cm，漿膜層受侵面積＜10 cm2;(4)無淋巴結轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管和(或)腫瘤與周圍組織器官廣泛浸潤［4］;(5)患者知情同意。病例排除標準:(1)伴遠處轉(zhuǎn)移;(2)未行D2淋巴結清掃;(3)腹腔鏡手術中轉(zhuǎn)開腹;(4)由于腫瘤侵犯周圍組織而行聯(lián)合臟器切除術。兩組患者一般資料見表1，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)性別(n)(歲)腫瘤直徑(l/cm)年齡 浸潤深度(n)男 女T1 T2 T3 T4腹腔鏡組0.413 0.114 0.601 0.077 38 22 16 70.7 ±8.9 4.25 ±1.57 2 18 16 2開腹組 58 36 22 71.8 ±9.3 4.62 ±1.64 2 26 22 8 P值

1.2 手術方法 兩種術式均嚴格遵循無瘤原則［5］:(1)強調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除;(2)腫瘤操作的非接觸原則;(3)足夠的切緣;(4)足夠的淋巴結清掃。兩組手術均由胃外科手術經(jīng)驗豐富的同一團隊完成。

1.2.1 腹腔鏡組 均氣管插管全麻，患者取平臥分腿位。臍下緣為觀察孔，切開皮膚約10 mm，建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入30度腹腔鏡，探查腹腔。左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處穿刺10 mm Trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍水平偏內(nèi)側(cè)穿刺5 mm Trocar為牽引孔;分別于右側(cè)腋前線偏內(nèi)側(cè)肋緣下2 cm及右鎖骨中線平臍水平偏內(nèi)側(cè)穿刺5 mm Trocar為助手的牽引孔。術者常規(guī)立于患者左側(cè)。剝離橫結腸系膜前葉，依次清除結腸中動脈旁淋巴結(N15)、腸系膜根部淋巴結(N14)。剝除胰腺被膜，切斷胃網(wǎng)膜右血管根部并清除第6組淋巴結(N6)。近肝游離肝胃韌帶，裸化肝十二指腸韌帶，清除第12組(N12a、N12b和N12p)及第5組、第8組淋巴結。游離、切斷十二指腸后壁與胰頭間的小血管，用腔鏡直線切割縫合器切斷十二指腸球部。掀起胃體及大網(wǎng)膜，清除第7組、第11組淋巴結，切斷胃左動脈，向下游離腹腔干，清除第9組淋巴結。閉合切斷胃短及胃后血管，清除第1組、第3組淋巴結。關閉氣腹，取上腹正中小切口入腹，距癌腫上緣5.0～8.0 cm處橫斷胃體，行胃空腸吻合重建消化道。

1.2.2 開腹組 均氣管插管全麻，患者取平臥位。取上腹正中切口左繞臍，常規(guī)進腹，探查腹腔。根據(jù)日本胃癌協(xié)會制定的《胃癌處理規(guī)約》(JGCA14版)第14版胃癌淋巴結分組分站，進行D2淋巴結清掃，清掃范圍及重建消化道方式同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標 (1)一般指標:性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤浸潤深度;(2)手術安全性及可行性的相關指標:手術時間，術中出血量，術后肛門排氣時間，術后住院時間，術后第3天白細胞計數(shù)、C反應蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶，術后并發(fā)癥;(3)腫瘤根治性指標:清掃淋巴結數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，計數(shù)資料以率表示，進行t檢驗及χ2檢驗(Chi-square test)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后情況的比較 兩組患者均無術中死亡病例，標本切緣均為陰性。兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);腹腔鏡組術中出血量、肛門排氣時間及術后住院時間均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術后白細胞計數(shù)、C反應蛋白及谷丙轉(zhuǎn)氨酶的比較 腹腔鏡組患者術后第3天白細胞計數(shù)、C反應蛋白及谷丙轉(zhuǎn)氨酶均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者淋巴結清掃情況的比較 根據(jù)14版日本胃癌規(guī)約(JGCA14版)分站方法，兩組患者淋巴結清掃總數(shù)、第一站及第二站淋巴結數(shù)量差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組術后并發(fā)癥 兩組患者均無死亡病例。腹腔鏡組術后切口并發(fā)癥、肺部及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。其他并發(fā)癥，如尿路感染、術后腸梗阻、胃癱、淋巴漏等，因例數(shù)較少，未進行統(tǒng)計。

表2 兩組患者手術指標及術后第3天白細胞計數(shù)、C反應蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的比較(±s)

表2 兩組患者手術指標及術后第3天白細胞計數(shù)、C反應蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的比較(±s)

組別 手術時間(t/min)術中失血量(V/ml)肛門排氣時間(t/d)術后住院時間(t/d)白細胞計數(shù)(×109/L)C反應蛋白(ρ/mg·L-1)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ρ/U·L-1)腹腔鏡組 238.5 ±60.8 87.9 ±63.1 3.6 ±1.4 12.1 ±4.4 1.30 ±1.04 38.15 ±5.05 22.51 ±15.21開腹組 223.4 ±49.5 261.7 ±197.2 6.1 ±1.8 16.9 ±6.3 1.52 ±1.52 51.76 ±6.21 38.53 ±12.21 P 0.138 ＜0.001 ＜0.001 0.002 0.041 0.038 0.040

表3 兩組患者淋巴結清掃數(shù)量及術后并發(fā)癥的比較(±s)

表3 兩組患者淋巴結清掃數(shù)量及術后并發(fā)癥的比較(±s)

并發(fā)癥［n(%)］切口并發(fā)癥 肺部感染 吻合口或殘端漏 總計腹腔鏡組 24.79 ±9.87 16.93 ±9.01 8.91 ±8.03 1(2.63) 1(2.63) 1(2.63) 3(7.89)組別 清掃淋巴結總數(shù)(n)第一站淋巴結數(shù)量(n)第二站淋巴結數(shù)量(n)開腹組 21.93 ±10.02 14.98 ±7.03 7.02 ±5.92 4(6.90) 3(5.17) 2(3.45) 9(15.52)P值0.527 0.589 0.604 0.017 0.029 0.731 0.008

3 討論

近幾十年，雖然西方國家的胃癌發(fā)病率持續(xù)下降，但在以中國、日本、韓國為代表的東亞國家，其發(fā)病率及腫瘤死亡率仍居高不下，2008年全球新發(fā)胃癌患者接近100萬，居于最常見惡性腫瘤第四位、腫瘤死亡原因的第二位。令人遺憾的是，全球胃癌患者約一半在中國，其發(fā)病率隨患者年齡的增長而升高，中老年人高發(fā)。隨著我國老齡化進程的加快，老年胃癌患者的預防診治已成為需高度關注的重大公共衛(wèi)生問題。

胃癌微創(chuàng)治療的目的是在確保外科根治性治療的前提下，將手術創(chuàng)傷最小化及術后生命質(zhì)量最大化。1992年Goh等［6］首次報道采用腹腔鏡行遠端胃切除術(畢Ⅱ式吻合)。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術在日本、韓國等得到較廣泛的開展，日本已將腹腔鏡胃癌根治術作為早期胃癌的標準術式之一［7］。但對于老年胃癌患者，由于進展期胃癌的比例高，患者心肺功能較差，合并癥較多，尤其對氣腹耐受性差，手術時間較長，限制了腹腔鏡胃癌根治術在老年胃癌患者中的應用。自2008年以來我院逐漸開展了腹腔鏡胃癌根治術，取得良好的效果，在老年人腹腔鏡胃癌根治術方面獲得了豐富的經(jīng)驗。

本研究結果顯示，腹腔鏡組術中出血量、肛門排氣時間及術后住院時間均低于開腹組，術后白細胞計數(shù)、C反應蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值也低于開腹組，充分體現(xiàn)了腹腔鏡胃癌D2根治術的微創(chuàng)優(yōu)勢。腹腔鏡手術并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，Park等［8］報道300例腹腔鏡胃癌手術，其中4例發(fā)生肺部并發(fā)癥，發(fā)生率為1.3%。Lee等［9］對24例腹腔鏡胃癌手術、23例開腹手術進行了前瞻性隨機對比分析，認為腹腔鏡組肺部并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，而開腹組為30.4%，差異有統(tǒng)計學意義。老年患者胃癌根治術，由于切口大，手術創(chuàng)傷大，組織愈合能力差，再加之患者常合并慢性支氣管炎，術后由于疼痛、咳嗽無力等因素導致排痰不暢，因此肺部感染及切口并發(fā)癥較多見。本研究中，腹腔鏡組切口并發(fā)癥、術后肺部感染率及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義。我們考慮這與腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、切口疼痛輕、患者康復快、完全臥床時間短等因素有關。

我們認為，腹腔鏡具有良好的放大作用，可顯示更為精細的脈管、神經(jīng)及筋膜等結構，不但創(chuàng)傷小、出血少，而且鏡下淋巴清掃較開腹手術更精細、徹底。對于傳統(tǒng)開腹手術中較困難的操作，如保留脾臟的脾門淋巴結清掃、賁門及胃底區(qū)的顯露、深在位置血管的暴露等，腹腔鏡手術甚至優(yōu)于開腹手術。Tanimura等［10］發(fā)現(xiàn)，進展期胃癌行開腹手術與腹腔鏡手術在清掃淋巴結數(shù)量方面差異無統(tǒng)計學意義，且兩組治愈率相似，因此他們認為，腹腔鏡手術治療進展期胃癌可達到與開腹手術相同的根治效果。本研究中，腹腔鏡組淋巴結清掃總數(shù)、第一及第二站淋巴結數(shù)量與開腹組相比差異無統(tǒng)計學意義，相信隨著腹腔鏡胃癌手術的廣泛開展，術者對腹腔鏡下解剖層次的進一步熟悉，手術技巧的不斷提高，“學習曲線”的延長，鏡下淋巴清掃效果會更加滿意。

隨著微創(chuàng)器械設備的不斷進步及微創(chuàng)外科醫(yī)師手術經(jīng)驗的積累，腹腔鏡胃癌手術的適用范圍也在逐漸拓展。目前已被認可的腹腔鏡胃癌根治性手術的適應證為腫瘤浸潤深度在T2以內(nèi)的胃癌患者，本研究中腹腔鏡組38例胃癌患者按TNM分期為Ⅰ期2例、Ⅱ期18例、Ⅲ期16例、Ⅳ期2例，與開腹組相比，近期淋巴結清掃效果及吻合口漏、殘端漏無明顯差異。因此我們認為，在現(xiàn)有的腹腔鏡設備條件下，對于具有豐富胃腸外科經(jīng)驗及熟練腹腔鏡操作技巧的醫(yī)師而言，腹腔鏡胃癌根治術的指征可適當放寬，T4以內(nèi)的胃癌行腹腔鏡手術是安全、可行的。

由于老年患者自身的生理特點，腹腔鏡老年胃癌根治術需采取特殊對策。因老年患者肺順應性下降，氣腹可引起體內(nèi)CO2的吸收，引發(fā)高碳酸血癥、酸中毒，因此氣腹壓力應維持在12～13 mmHg;避免壓力過大，以免導致CO2過量吸收，同時術中采用PEEP正壓通氣，術后予以適當?shù)闹С种委煟谕庹系K在術后短期內(nèi)恢復。老年患者常伴有動脈硬化，組織較脆，牽拉組織力度應適當，分離血管時脈絡化即可，以防滲血嚴重。術中避免觸碰、擠壓腫瘤，如腫瘤侵犯漿膜層，鏡下可噴灑“福愛樂”凝膠，以減少腫瘤播散轉(zhuǎn)移。在腹腔鏡胃癌根治術中，如切割分離已被腫瘤浸潤的組織，清掃已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結，應盡可能將超聲刀設置在較低功率(3檔以下)，每次切割的時間最好控制在8 s以內(nèi)。我們術中常規(guī)放置空腸營養(yǎng)管，將鼻腸營養(yǎng)管插入距屈氏韌帶或吻合口下方30～40 cm遠端空腸處，術后進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。方法簡單有效，可明顯促進腸功能恢復，對改善機體的營養(yǎng)狀況具有積極作用。在消化道重建時，注意保證吻合口處食管、空腸血運良好且無張力，充分引流腹腔，保證食管空腸吻合口周無滲液積存、感染，有助于吻合口漏的預防。

本研究顯示，年齡因素并非老年胃癌患者行腹腔鏡手術的禁忌證，通過術前系統(tǒng)評估、多學科聯(lián)合確定治療與并發(fā)癥的防治方案，仔細篩選患者，掌握中轉(zhuǎn)開腹的時機與指征是對腹腔鏡手術的完善及提高手術安全性的重要手段。我院常規(guī)進行術前多系統(tǒng)評估，包括心臟超聲、肺功能檢查(不論是否合并心、肺、腦疾病)、積極控制糖尿病與心腦血管基礎疾病、多學科綜合制定個體化的圍手術期治療方案與應急預案，術后常規(guī)在病房進行嚴密監(jiān)護與心肺功能恢復，最大限度地降低了手術相關并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。

總之，老年遠端胃癌患者行腹腔鏡D2根治術微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，淋巴清掃效果滿意，符合腫瘤根治原則，其近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術，遠期療效尚在繼續(xù)觀察中。相信隨著操作經(jīng)驗的不斷積累及新技術設備的不斷涌現(xiàn)，老年患者腹腔鏡遠端胃癌D2根治術會更加成熟。

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