腹腔鏡較大肌瘤切除術中減少出血的臨床體會

彭佳瓊

(重慶市三峽中心醫院，重慶，404000)

腹腔鏡子宮肌瘤切除術因出血較多，需嫻熟的鏡下縫合打結技術，難度較大。較大的子宮肌瘤(如孕12周＜子宮＜如孕20周，至少1個肌瘤直徑≥9 cm)術中難以暴露，容易引發大出血或副損傷，手術難度與風險較大，一般首選開腹手術［1］。2007年2月至2013年1月我院為236例較大子宮肌瘤患者行腹腔鏡肌瘤切除術，其中121例切除肌瘤前先用止血帶套扎宮頸部位，暫時阻斷子宮動脈上行支，術后經直腸置入卡前列甲酯栓，效果良好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 236例患者22～48歲，其中121例切除肌瘤前先用止血帶套扎宮頸部位，暫時阻斷子宮動脈上行支，術后經直腸置入卡前列甲酯栓，作為研究組;另115例直接手術，作為對照組。術前患者均行B超檢查，確定肌瘤位置、大小及數量，肌瘤≤3枚，最大直徑≥9 cm;肝腎功能及凝血功能均正常，無糖尿病、高血壓、冠心病、慢性心功能不全及哮喘等疾病。術前均常規行TCT+HPV、分段診刮排除內膜及宮頸惡性病變，于月經干凈后3～10 d施術。術后均經病理學證實為子宮平滑肌瘤。兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(n)年齡(歲)肌瘤部位(n)肌瘤數量(n)漿膜下 肌壁間 闊韌帶 單發 多發肌瘤最大直徑(l/cm)0.564 0.921 0.858 0.087 121 34.06 ±3.96 31 83 7 85 36 9.27 ±1.91對照組 115 33.69 ±5.69 28 79 8 82 33 9.72 ±2.10 P值研究組

1.2 手術方法 均氣管插管靜吸復合麻醉，患者取仰臥頭低臀高膀胱截石位。采用德國STORZ腹腔鏡及其配套器械，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產的卡前列甲酯栓(國藥準字H10800007)。止血帶采用護理治療用壓脈帶。觀察組:常規消毒鋪巾，安放舉宮器，留置導尿管。四孔法施術，建立人工氣腹。先于無血管區電凝切開闊韌帶，用1-0 Dexon可吸收縫合線貫穿止血帶，于腔外打Roeder結［2］，用推結器下推固定于宮頸部位，阻斷宮體血運。組織旋切器旋切瘤體并取出標本，采用“棒球縫合法”［3］用1-0可吸收縫合線連續縫閉瘤腔。松開并取出止血帶，觀察有無出血及出血量;出血較多的患者，縫扎止血;量少者，電凝止血即可。縫合闊韌帶切口。用甲硝唑溶液沖洗腹盆腔，常規留置腹腔內引流管，術后經直腸置入卡前列甲酯栓1 mg。對照組按李光儀《實用婦科腹腔鏡手術學》［4］施術，未應用止血帶及卡前列甲酯栓，術畢靜滴縮宮素20 U。

1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件進行數據處理，多因素分析采用Logistic回歸分析法，組間比較計量資料采用u檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均順利完成，均未發生鄰近臟器副損傷，無一例中轉開腹。研究組術中出血量、術后引流量及手術時間明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01);術后發熱率及住院時間兩組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

組別 例數(n)術中出血量(V/ml)手術時間(t/min)術后發熱率［n(%)］術后引流量(V/ml)住院時間(t/h)研究組 121 64.21 ±16.82 68.45 ±24.01 9(7.44)＜0.01 ＜0.01 0.902 ＜0.01 0.520 63.24 ±25.88 63.95 ±25.46對照組 115 137.26 ±49.65 127.14 ±45.76 10(8.70)114.61 ±22.74 65.77 ±17.34 P

3 討論

3.1 手術的可行性與安全性 腹腔鏡子宮肌瘤切除術現已成為保留器官的理想術式，具有經腹手術不可比擬的優勢。子宮作為卵巢激素的靶器官，肌瘤切除對下丘腦－垂體－卵巢－子宮軸的影響最小;并可維持子宮的生理功能及生育能力，保持盆底解剖結構的完整性，利于術后患者的身心健康。既往子宮體積大于如孕12周;肌瘤數量4個以上;直徑≥9 cm;宮頸或子宮肌層深部的肌瘤，因可導致解剖位置變異，術中出血較多，容易損傷膀胱及輸尿管，均是腹腔鏡子宮肌瘤切除術的禁忌證［5］。隨著腹腔鏡器械的發展及技術的進步，趙紹杰等［6］成功在腹腔鏡下切除直徑18 cm的肌瘤。本組患者肌瘤部位除粘膜下外均有，因術前已明確肌瘤位置、大小，并充分評估了手術風險及難度，手術過程順利，無一例發生臟器損傷，可見較大子宮肌瘤選擇腹腔鏡手術是安全、可行的。

3.2 手術技巧及注意事項 因較大子宮肌瘤的創面較寬，術中常導致止血、縫合關閉瘤腔困難，為減少術中出血、避免周圍臟器損傷，我們體會:(1)腹壁切口的選擇:應根據肌瘤部位、大小選擇于臍孔或以上進行穿刺，必要時可經李黃點［7］置鏡。(2)探查清楚后，分離粘連，充分暴露視野，于無血管區電凝切開闊韌帶，首先止血帶捆扎固定于宮頸部位，阻斷子宮動脈上行支。子宮血供的90%來自子宮動脈上行支，主要供應子宮及宮底，本研究可見，止血帶暫時阻斷后術中出血量明顯減少。(3)探明肌瘤位置與大小后，操作熟練者可不遵循傳統的肌瘤切除順序，而是一步到位直接旋切，邊旋切邊剝離，這樣殘余的肌瘤可牢固地固定在肌壁間，利于旋切粉碎，直至瘤體完全旋切取出，既可減少因剝離肌瘤假包膜導致的出血，視野暴露充分，省時省力，又因旋切的包膜為多余包膜，不必擔心肌瘤切除后瘤腔不能閉合。(4)肌瘤完全旋切后，如發生出血可電凝止血。因電凝可引起肌層組織壞死而形成瘺，術中應盡快縫合創面，盡量減少使用電凝。嫻熟的腔內縫合與打結技術是減少出血、保證腹腔鏡較大子宮肌瘤切除術順利完成的關鍵。(5)縫合瘤腔采用廣州中山二院林仲秋的“棒球縫合法”［3］。“棒球縫合法”用于縫合子宮切口具有神奇的止血效果。常規縫合方法是順一個方向先由外向內進針，再由內向外出針。“棒球縫合法”均從內進針、向外出針，象“8”字形，連續縫合拉緊縫線后切口外觀就象棒球的縫合接合部一樣。(6)助手的作用:配合默契的助手，在術者旋切肌瘤的同時應持續下推線結，以束緊血管，減少因肌瘤旋切后張力降低、組織松弛造成的出血。3.3 術后經直腸置入卡前列甲酯栓，以減少引流量。卡前列甲酯栓(商品名:卡孕栓)是上世紀80年代初由中國醫學科學院藥物研究所人工合成的前列腺素F2α衍生物——15-甲基前列腺素F2α，是前列腺素F2α類似物，可興奮子宮平滑肌，拮抗孕激素受體，不受孕周限制，已廣泛用于催產及引產，對子宮平滑肌具有較強的收縮作用，可促進子宮創面血竇迅速關閉，活性強，一般5 min內起效，可持續作用60 min以上，作用時間長達8～10 h。經直腸置入栓劑安全、簡便，可直接到達作用部位，不進入宮腔，無感染或污染機會，副作用少，個體差異較小，療效可靠。其主要副作用為一過性消化道反應，表現為惡心、嘔吐及腹瀉等，均可自行緩解，無需特殊治療。對脈搏、血壓無明顯影響，不增加心血管負擔，但用于子宮肌瘤切除術后出血防治的報道較少［8］。本研究中，觀察組術后引流量明顯少于對照組;提示在預防子宮肌瘤切除術后出血方面，卡前列甲酯栓優于傳統的縮宮素。

總之，腹腔鏡較大子宮肌瘤切除術中首先用止血帶套扎宮頸部位，暫時阻斷阻體血運后再切除肌瘤，術后經直腸置入卡前列甲酯栓，安全、可靠，效果理想;術中無需使用超聲刀等特殊器械，不增加患者的醫療費用，可明顯減少術中、術后出血，縮短手術時間，值得臨床推廣。

［1］ 甄小文，吳綺霞，馮滿歡，等.腹腔鏡子宮肌瘤切除術中先行子宮動脈阻斷治療子宮肌瘤的臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(5):333-336.

［2］ 張成學.自制線環結扎法腹腔鏡子宮次全切除術119例應用體會［J］.瀘州醫學院學報，2010，33(2):195-196.

［3］ 林仲秋.子宮肌瘤的手術治療［J］.中國計劃生育和婦產科，2012，4(3):38-40，45.

［4］ 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:237-238.

［5］ 屈曉潔，席曉薇.改良腹腔鏡下陰式子宮切除術治療大子宮肌瘤的臨床分析［J］.蚌埠醫學院學報，2009，34(8):701-703.

［6］ 趙紹杰，張向寧，張紅，等.腹腔鏡巨大子宮肌瘤切除術33例分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(6):475-477.

［7］ 張震宇，李淑紅，郭淑麗，等.大子宮肌瘤腹腔鏡下剝除術的可行性與安全性［J］.首都醫科大學學報，2005，26(5):597-599.

［8］ 徐曉紅，葉寄生.腹腔鏡輔助陰式大子宮肌瘤切除聯合卡前列甲酯栓防治術后出血效果觀察［J］.海峽藥學，2010，22(10):133-134.