經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥35例的近期療效觀察1

馬 亮，賀業騰，于明光，閆新峰

(1.山東大學，山東 濟南，250012;2.山東電力中心醫院;3.山東省千佛山醫院)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見疾病，其治療與療效一直是外科醫生關注的焦點。隨著內窺鏡技術的推廣、進步，經皮椎間孔鏡技術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)近年得到廣泛應用，為LDH的治療提供了新的選擇［1］。本研究為35例經過保守治療無效的單節段LDH患者行PTED，現分析其近期療效，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年3月至2013年7月山東省電力中心醫院應用PTED治療單節段LDH患者35例，其中男23例，女12例;20～62歲，平均(37.4±1.5)歲。多表現為重度腰痛及一側下肢放射痛，病程3個月～5年，平均(23.4±3.1)個月。其中L4/5椎間盤突出27例，L5～S1椎間盤突出8例。病例納入標準:經過保守治療3個月以上無效，影像學(MR或CT)證實:單節段椎間盤突出。排除標準:(1)同側側隱窩狹窄或椎管狹窄;(2)脊柱滑脫Ⅱ度以上;(3)脊柱感染、腫瘤、結核等;(4)椎間孔狹窄。

1.2 器械設備 THESSYS脊柱椎間孔內鏡系統(Joimax)及Ellman觸發式可屈曲低溫消融射頻機。

1.3 手術方法 患者取平臥位，腹部懸空。C臂透視下克氏針定位，確定病變椎間隙體表投影，記號筆標記。取責任椎間盤棘突中線旁開12～14 cm為進針點，局部用1%利多卡因逐層浸潤麻醉。用18G穿刺定位針緩慢刺入(與軀干矢狀面成10～20度)，X線透視下將穿刺針插入小關節突外緣，此時針尖位于上關節突外側緣處(正位)、椎間隙后1/4靠近下位椎體上緣處(側位)。經Kambin安全三角(下位椎弓根上方、上關節突前方、尾側椎體上終板)刺入病變間盤。穿刺成功后，取出針芯，注入碘海醇、亞甲藍(體積比為3:1)混合注射液1～2 ml，常規造影，對髓核組織染色，觀察造影劑流向，進行疼痛復制試驗(誘發患肢放射痛)，同時行X線透視，證實操作于責任椎間盤。插入導絲，取出穿刺針，用尖刀切開皮膚約5 mm，將弧形導桿插入神經弓上方，以保護下行神經并避免逐級擴張時損傷硬膜。逐級插入擴張套管，磨削關節突。將直徑6 mm的工作套管沿擴張管插入，置于椎管前方。再次行正側位透視，確定工作通道位于正確位置。椎間孔鏡下，用髓核鉗摘除被染色的突出髓核組織，使用鏡下骨鑿與擴孔鉆處理增生骨刺、鈣化組織。根據病情可調整套管位置進入盤內，處理變性髓核、清理椎間盤。鏡下探查出口、行走神經根及硬膜囊，使用Ellman射頻消融成形髓核、纖維環，并止血。用大量生理鹽水沖洗，清理殘存的髓核組織碎片。退出工作通道，放置引流管，縫合切口。

1.4 術后處理 術后24 h內拔除引流管，絕對臥床3 d，彈力腰圍固定6周，加強直腿抬高練習，防止神經根粘連。

1.5 療效評估 術后35例患者均獲隨訪。分別于術前、術后1周及術后1、3個月對患者進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。術后3個月根據改良Macnab標準評價療效。復查MRI或CT，并與術前影像學資料進行對比，以確認髓核及突出物是否完全摘除。

1.6 統計學處理 采用SPSS 1310統計軟件進行分析，VAS評分以均數±標準差(±s)表示，參數采用t檢驗。

2 結果

35例手術均順利完成，手術時間60～90 min，平均(75±7)min;術中出血量20～35 ml，平均(25±3)ml;術后即刻腰腿痛明顯減輕或消失。術中發生硬膜損傷、導針斷裂各1例，術后發生神經根損傷、下肢感覺障礙1例，經營養神經藥物治療，3個月后癥狀明顯緩解。術后水腫反應1例。VAS評分見表1。統計學結果顯示，與術前相比，患者術后1周、1個月、3個月的VAS評分差異均有統計學意義(P＜0.01)。術后3個月用改良Macnab標準評價，其中優23例、良6例、可5例、差1例，優良率為82.9%;27例患者復查MRI或CT，顯示突出椎間盤大部分消失(圖1)。

表1 術前、術后患者VAS評分的比較(±s)

表1 術前、術后患者VAS評分的比較(±s)

*P ＜0.01 vs.術前

時間 腰痛(分)腿痛(分)7.5 ±1.2 8.4 ±1.8術后1 周 2.5 ±1.7* 2.1 ±2.0*術后1 個月 1.8 ±1.3* 1.4 ±1.2*術后3 個月 1.5 ±1.1* 1.5 ±1.2術前*

圖1 術后3個月患者MRI影像學檢查結果的對比(A術前，B術后)

3 討論

3.1 PTED與傳統手術的對比 LDH的疼痛發生機制較復雜，主要有炎癥化學性刺激、機械壓迫、自身免疫反應等［2］。腰腿疼痛多可通過牽引、理療等保守治療及介入治療緩解，甚至消失，但仍有15%～20%的患者保守、介入治療無效，此時外科手術成為重要、不具選擇性的治療方式。開放手術損傷大，可破壞脊柱穩定性，容易損傷神經，且患者處于全麻狀態，術后并發癥發生率較高，即使手術療效確切，術后仍有5%～20%的患者復發。術后部分患者因硬膜外瘢痕形成，常導致“平板腰”，同時增加了二次手術的困難。相對開放手術，PTED大大減少了對腰椎后方穩定結構的破壞、肌肉剝離及術中出血，在有效解除機械壓迫的同時，減輕了患者的痛苦、經濟負擔，并縮短了恢復期，可更早地恢復正常工作、生活。

3.2 PTED與后路椎板間隙顯微內鏡椎間盤切除術(microendoscopic discectomy，MED)的對比 MED是傳統開放手術的微創化，采用后路椎板間隙入路，相對符合脊柱外科醫生的操作習慣，且切口小、操作簡便，因此MED技術在國內外得到廣泛應用，被認為是治療LDH的最佳術式之一［3］。此術式雖可切除椎管內突出、脫出的椎間盤組織，但手術入路、操作過程與開放手術相似，甚至由于視野原因椎管內的損傷更大。術中需牽拉神經根及硬膜囊，造成神經根損傷及硬膜囊撕裂的風險與開放手術相當。而PTED則避免了上述風險。

3.3 PTED技術與傳統介入治療的對比 LDH的介入治療方式多種多樣，例如經皮激光髓核消融、微創射頻消融、臭氧、膠原酶注射等［4］。這些技術雖然可依靠溫熱效應、突出物回縮達到間接性減壓的目的，使癥狀得到緩解，但由于只能在髓核中心進行局限性減壓，突出壓迫不能完全消除，術后MR、CT等影像學檢查常常顯示突出物僅縮小、無變化，甚至加重，難以防止復發、維持較好的遠期療效。而PTED可徹底摘除退變、突出的髓核，解除壓迫，術后短時間內癥狀即可消失，影像學復查結果顯示突出物消失。

3.4 PTED的優勢與局限性 通過手術操作與臨床觀察，我們總結PTED的優點有:(1)患者創傷小，切口微創(7 mm)，不破壞椎板;(2)手術時間短(60～90 min);(3)手術安全、視野清晰、有效避免了誤操作;(4)微侵襲，出血、感染率低;(5)可采用局部麻醉，神經損傷與血栓形成的風險小;(6)術后24 h即可下地活動，無長期臥床的相關并發癥;(7)復發率低，康復快;(8)患者舒適度較高。雖然PTED具有上述突出優點，但仍存在不足與局限性:(1)具有較長的學習曲線，術者必須掌握側后路椎間孔區域的解剖結構、熟練的穿刺技術、內鏡操作技巧;(2)手術定位、穿刺步驟是重點與難點，局麻下準確、迅速到達腰部深在而局限的危險區域，必須依靠精確的定位穿刺，這依賴于長期的臨床操作經驗與良好的三維立體定位能力;(3)術中需反復利用C臂透視，增加了醫務人員的放射線暴露;(4)PTED的適應證與腰椎板開窗髓核切除術相似，但對于髂嵴位置較高L5～S1段的椎間盤突出，因髂嵴阻擋，給穿刺造成較大困難，操作空間狹小，僅能取出手術工具所到之處的椎間盤碎塊，常常無法徹底摘除椎間盤組織，手術療效不佳。

總之，應用PTED行髓核摘除術治療LDH的近期療效可靠，具有創傷小、效果好、康復快、并發癥少等優點，在LDH的治療階梯中尤為重要。相信隨著此技術的不斷完善、成熟，其手術適應證也將不斷擴展，在臨床上會得到更廣泛的應用。

［1］ Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(7):722-731.

［2］ Ahn Y，Lee SH，Park WM，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation surgical technique，outcome and prognostic factors of 43 consecutive cases［J］.Spine，2004，29(16):E326-332.

［3］ Peng B，Wu W，Li Z，et al.Chemical radiculitis［J］.Pain，2007，127(1-2):11-16.

［4］ Yan DL，Pei FX，Li J，et al.Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis［J］.Eur Spine J，2008，17(10):1311-1316.