腹腔鏡膽囊切除術腹壁切口并發癥的臨床分析

劉 彬

(應城市人民醫院，湖北 應城，432400)

與開腹手術相比，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有出血少、創傷小、康復快、對機體干擾小等優點，現已成為膽囊良性疾病外科治療的“金標準”［1］。黃志強［2］統計，LC 的比例占全部膽囊切除術的90%以上。LC術后腹壁切口并發癥不僅發生率低，而且程度較輕，但一旦發生或處理不合理，可影響術后腹壁切口的美容效果，或引發不必要的醫療糾紛。2007年4月至2010年6月我院共行965例LC，其中38例發生腹壁切口并發癥，通過分析其診治體會，現就LC術后常見腹壁切口并發癥的發生原因及防治措施討論如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組965例患者中男365例，女600例;平均(45±26)歲;術后病理提示膽囊結石膽囊炎798例，膽囊息肉139例，無結石及息肉26例，膽囊結石并膽囊癌2例(術后4 d再次行膽囊癌根治手術，按切口一期愈合計算)。急性膽囊炎98例，合并糖尿病58例。未回訪病例，按切口一期愈合計算。

1.2 手術方法 均插管全麻。三孔法施術902例，四孔法63例。均經劍突下切口取出膽囊標本，未使用取物袋。156例患者由于膽囊壁水腫或膽囊結石較大，難以取出，延長切口至1.5～2.5 cm。縫合切口前，常規用75%酒精消毒切口周圍皮膚;污染的切口，應用生理鹽水沖洗。臍部及劍突下切口應用1-0可吸收線關閉腹膜及筋膜，4-0可吸收線皮內縫合，關閉切口;5 mm切口無需縫合。38例發生腹壁切口并發癥，其中切口出血1例。腹壁切口疝2例，均為老年女性患者，較肥胖;1例術后切口脂肪液化感染，換藥26 d后治愈，術后8個月劍突下切口發生腹壁切口疝;1例患者術后切口一期愈合，1個月后臍部切口發生腹壁切口疝。切口感染36例(包含1例劍突下切口疝患者)，34例為劍突下切口感染，2例為臍部切口感染;7例合并2型糖尿病，術后換藥，擠壓切口，見大量棕色分泌物溢出，予以拆線引流。

2 結果

腹壁切口出血1例，術后2 h臍部切口出血，出血量約50 ml，局麻下縫合切口，局部加壓包扎，出血停止。切口感染的患者，早期換藥1～2次/d，保持切口敷料干燥，紅外線燈烤，以利切口周圍微循環的建立，促進切口愈合。切口較深，外小內大，呈火山口樣的患者，擴創，保持引流通暢。2型糖尿病患者，請內分泌科會診，應用胰島素調整血糖，控制在5.5～10.1 mmol/L。發熱的患者，全身應用抗生素。分泌物較多的患者，對分泌物行細菌培養及藥敏試驗，全身應用敏感抗生素，部分患者局部應用慶大霉素。5例患者經換藥后，切口干燥，肉芽紅潤后行二期縫合，14 d后拆線，愈合良好。腹壁切口疝的患者，1例術后1個月反復出現臍周陣發性隱痛不適，家屬要求轉上級醫院就診，確診為臍部切口疝，于上級醫院手術治愈;另1例為術后劍突下切口感染，換藥治愈，術后8個月劍突下切口發現可納性腫物，直徑5 cm，查體后確診為腹壁切口疝，立即住院行腹壁切口疝修補術(未留置補片)。

3 討論

3.1 腹腔鏡術后切口向外少量滲血臨床多見，多于短期內自動停止。LC術后腹壁切口出血多見于臍部、上腹壁切口，主要因局部血管異常擴張、切開皮膚或置套管時損傷皮下淺表血管所致，少數可因穿刺器械未能垂直腹壁入腹，而在腹壁內潛行的路徑過長，如氣腹誤入腹壁內或穿刺器械在穿出腹膜前晃動，更容易引發腹壁出血。

為避免腹壁切口出血，術中應盡量做到:(1)腹壁穿刺前充分評估，詳細了解穿刺部位血管擴張情況，選擇腹壁穿刺點做皮膚切口時應避開腹壁尤其皮下的血管;(2)手術結束前必須檢查腹壁切口有無出血，如有出血，可電凝止血或縫合止血;(3)手術結束拔除套管后觀察切口有無出血，如有出血，可對搏動性出血處自切口周圍“8”字縫合一針止血，必要時腹壁全層間斷縫合。(4)手術結束后用敷貼粘貼切口，可用棉球或紗布壓迫切口后再用敷貼覆蓋，可有效避免切口滲血。(5)避免術中麻醉早醒。

3.2 LC術后切口感染或脂肪液化率相對稍高，為0.8% ～1.3%［3］。穿刺 Trocar及取標本過程中引起機械性皮膚、皮下組織擠壓損傷，均可引起局部組織壞死及脂肪液化;切口出血電凝止血時，電熱灼傷亦可導致局部皮膚壞死、皮下脂肪液化;切口局部出血較多，止血不徹底，形成血腫，導致感染;炎性標本污染切口;取膽囊時膽囊破裂，結石留在切口內，形成感染，瘺道形成，切口長期不愈;取石過程中膽囊管鈦夾遺留于切口內，構成異物;術后皮下縫合的切口因縫線異物反應，切口腫脹、液化、破潰，長期不愈;合并糖尿病、肝硬化腹水、結核等全身性疾病影響切口愈合。

根據發生感染的原因，其預防措施為:(1)皮膚切口應稍大于Trocar，以防止Trocar與皮膚的機械刺激、摩擦熱作用損傷皮膚及皮下組織。(2)標本取出時最好使用標本袋，術中結石過大、不容易弄碎時，強行拖出膽囊導致切口組織被壓榨壞死，細菌可通過膽囊壁進入切口，從而導致切口感染［4］。(3)炎性標本污染切口或切口內殘余結石時，可用生理鹽水沖洗切口，利用腹內氣腹壓力將切口的炎性物或小結石沖出，同時部分小結石或炎性物可沖進腹腔，用吸引器或取石鉗完全取出殘余結石。(4)積極治療合并癥，如糖尿病等，加強機體抵抗力，認真預防切口感染。(5)由于LC手術器械復雜，連接環節較多，且多為連臺手術，造成許多感染機會，尤其應強調無菌觀念，嚴格消毒。

3.3 由于腹腔鏡手術切口較小，疝的發生率較低。腹壁切口疝常見于肥胖婦女，腹壁肌肉不發達，Trocar刺破筋膜后極易形成薄弱區，且切口直徑一般大于10 mm;縫合不良也可導致腹壁切口疝;術后腹壓增高［5］也是引發切口疝的原因之一;再加之患者脂肪血供較差，穿刺時難免損傷其血供，導致脂肪壞死液化，尤其肥胖患者更容易發生，合并感染亦可引起切口疝。

為防止腹壁切口疝的發生，術中應做到:(1)對于較大的切口，縫合時應縫合腹膜層、筋膜層，如縫合過程中留有死腔，麻醉蘇醒狀態下勉強縫合，術后切口積液或感染時得不到及時處理均可導致切口疝的發生;(2)放氣腹應緩慢，以免排氣過快使網膜隨之疝出;(3)積極治療并存病，合并慢支、哮喘、長期咳嗽及營養不良的老年患者，應積極治療原發病，避免誘發疝形成;(4)術后積極預防引起腹內壓增高的其他因素:如便秘、排尿困難、負重和劇烈運動等，以免誘發切口疝;(5)如發生腹外疝，6～8 h以內的患者，應及時還納，如確認疝內容物為大網膜即使疝出較長時間也應及時還納。如術后3 d內發生，可拆除縫線重新縫合腹壁深筋膜［5］。除上述并發癥外，還有極其罕見的腹壁壞死性筋膜炎等并發癥需根據具體情況積極處理。

總之，術者對切口相關并發癥應有充分的思想認識，細節決定成敗，嚴格的無菌技術，恰當的切口選擇，細致、規范的技術操作，良好的麻醉配合與合理的術后處理是預防LC術后切口并發癥的重要措施。

［1］Frazee RC，Roberts J，Symmonds R，et al.Combined laparoscopic and endoscopic management of cholelithiasis and choledocholithiasis［J］.Am J Surg，1993，166(6):702-705.

［2］黃志強.黃志強膽道外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，1998:2-3.

［3］Azziz R，Murphy AA.腹腔鏡與子宮實用手冊［M］.2版.瞿藻春，孟廣棟，譯.北京:人民衛生出版社，1998:243.

［4］陶濤，劉慶，馮茂林，等.急性膽囊炎腹腔鏡治療435例臨床分析［J］.中國內鏡雜志，2002，8(12):31-33.

［5］張能維，陸少美.普外腹腔鏡手術學［M］.北京:人民衛生出版社，1998:85-86.