關節鏡治療膝關節骨性關節炎78例臨床分析1

靳 丹，余進偉，白 偉，趙意華

(焦作市第二人民醫院，河南 焦作，454000)

膝關節骨性關節炎是中老年患者的常見病、多發病，主要病變是關節軟骨的退行性變及繼發性骨質增生。隨著老齡化社會的進程，本病更加突出，如何有效治療老年膝關節骨性關節炎，減輕患者痛苦，提高患者的生活質量，是當前研究的主要課題之一。2010年4月至2013年2月我們為78例老年膝關節骨性關節炎患者在局麻下經關節鏡行關節清理術，術后患者均獲隨訪，療效滿意?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共78例，其中男29例，女49例;平均(61±10)歲;均為單膝病變，左膝38例，右膝40例;均有膝關節疼痛，晨起僵硬，活動后癥狀可減輕，負重或活動多時疼痛加重。其中30例出現膝關節交鎖現象，28例合并明顯關節積液。9例患者因久病，關節活動度部分受限。術前均行膝關節正側位、髕骨軸位X線檢查(部分患者行MRI檢查)明確診斷。X線表現:(1)早期:關節軟骨僅有輕度退行性改變，但X線片無明顯變化。(2)進行期:關節軟骨進一步磨損，軟骨表面不規則，可出現關節間隙狹窄，關節邊緣有唇樣骨質增生，關節面有骨質硬化，在負重區出現退行性囊性變透亮區。(3)晚期:骨贅增加，軟骨破壞加劇，關節間隙明顯狹窄，關節邊緣骨質硬化程度增加，尤其負重區更為明顯。關節不穩定，可有半脫位趨勢。關節內可見游離體。本組均選取早中期患者［1］。

1.2 手術方法 均局麻，術中行患膝關節髕下前外、前內側手術入路及關節腔內局部浸潤麻醉(局麻混合液由2%利多卡因20 ml、1/20萬腎上腺素、0.9%氯化鈉注射液40 ml配制)。灌注液由生理鹽水3 000 ml、0.1%腎上腺素注射液1 ml配制［2］。采用患膝關節前外、前內側關節鏡入路，工作環境建立后先行關節鏡檢，明確關節內各組織結構退變、損傷程度、類型及關節活動軌跡的關系。術中刨削清理突入髕股關節、脛股關節及髁間窩內增生肥厚的炎性滑膜組織;修整老化退變、破損的半月板，解除交鎖因素;清除剝脫的軟骨碎屑，修平缺損的軟骨邊緣;松解關節腔內的炎性索帶及粘連帶，切斷滑膜皺襞，清理髕下脂肪;去除關節腔內的游離體。沖洗關節腔，縫合手術入路切口，無菌敷料覆蓋切口后彈力繃帶包扎患肢(術后持續1周)。

2 結果

手術均順利完成，手術時間平均(50±10)min，術中出血量極少(在近似于“無血”的環境中進行)。手術切口均一期愈合?；颊哂谛g后早期即進行踝泵練習、股四頭肌等長舒縮功能鍛煉、下肢CPM機功能鍛煉。術后第3天患者即可下床負重位行走，1周左右患膝關節活動范圍均已較術前明顯改善?；颊咝g后平均隨訪(15±9)個月，其中優48例、良23例、差7例，優良率達91%。

3 討論

骨性關節炎，也稱退行性關節病、退行性關節炎、骨性關節病或增生性關節炎，是源于滑膜關節退變的臨床綜合征。由于負重行走的原因，好發于下肢負重關節，尤以髖、膝關節為著。膝關節骨性關節炎在臨床上極為常見，大于55歲的人群發病率高達80%，存在長期癥狀及活動障礙的患者約占1/8，據世界衛生組織統計，65歲以上的慢性患者中，半數以上為骨性關節炎患者，為老年人致殘的頭號殺手［3］。因此，最大限度的縮短老齡帶病生存期限，提高晚年生活質量，減輕痛苦、家庭及社會負擔，擁有“健康關節，美好人生”已成為每位骨科醫生與患者的共同追求。

膝關節骨性關節炎的臨床表現有:(1)關節疼痛;(2)關節活動受限或功能喪失;(3)關節活動摩擦音:輕度摩擦感→明顯的沙粒樣摩擦感;(4)關節積液;(5)關節畸形:膝內翻、膝外翻畸形。膝關節骨性關節炎的治療包括:(1)非手術治療:①物理治療:包括減輕負重關節的負擔，避免長途跋涉或頻繁上下樓梯，積極控制體重，合理的功能鍛煉;②藥物治療:包括非甾體類抗炎鎮痛藥物、軟骨營養藥物、關節腔內注射玻璃酸鈉(每周1次，連續5周)等［4］;(2)手術治療:①關節清除術:于關節鏡下施術;②截骨術(脛骨高位截骨術HTO);③單髁型膝關節置換術:主要用于治療病變局限于單室的膝關節骨性關節炎;④人工膝關節表面置換術。

目前，我們主張對膝關節骨性關節炎采取階梯治療，根據病變階段采取不同的治療方法。病變中早期，采取關節鏡手術治療，具有費用低、創傷小、康復快、可重復、并發癥少等優點。關節鏡的手術適應證包括:(1)一般的膝關節骨性關節炎，關節間隙狹窄＜50%，缺失＜50%;(2)明確的半月板損害(如交鎖);(3)患者主動要求治療。關節清理術的目的:(1)清除致痛因子及剝脫的軟骨碎屑;(2)磨削影響關節活動的骨性阻擋;(3)切除破碎半月板，解除絞鎖因素;(4)阻斷炎癥惡性循環、功能紊亂;(5)減輕癥狀，改善功能，提高生活質量。本組患者均于局麻下施術，優點包括:(1)麻醉效果確切，經濟，方便安全;(2)對呼吸循環影響小;(3)年老體弱不能耐受全麻及脊髓麻醉的患者也可施術。術后我們采取下肢CPM機輔助功能鍛煉，有助于促進患肢血液循環及淋巴回流，減輕組織水腫，利于組織代謝，促進軟骨的形成。

膝關節骨性關節炎是一種老年性、退變性改變，任何方法也不能阻止人體的老化，關節清理術只能減輕癥狀，延緩關節退變進程，不能徹底解決關節退變。因此，術中我們盡可能不進行過多的關節內騷擾，應進行選擇性、有限化的膝關節清理術［5］，以利功能恢復。同時術后輔助物理治療及藥物治療，以增強遠期療效。

總之，局麻關節鏡下有限化、選擇性關節清理術治療膝關節骨性關節炎手術微創，患者痛苦小，有助于改善功能，減輕疼痛，延緩病情的發展，是恢復膝關節功能、改善患者生活質量的有效方法［6］。

［1］ 陳建生.膝關節骨關節炎關節鏡下清理術40例［J］.鐵道醫學，2000，28(3):176-177.

［2］ 劉玉杰，周勇剛，李眾利.局麻關節鏡下選擇性清理術治療膝骨性關節炎的療效［J］.解放軍醫學雜志，2001，26(7):529-530.

［3］ 吳林生，金嫣莉.膝痛［M］.北京:人民衛生出版社，1997:347-356

［4］ 王仁和.關節鏡清理加玻璃酸鈉注射治療膝關節骨性關節炎［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，23(3):289-290.

［5］ 陳述祥.膝關節骨性關節炎的關節鏡治療［J］.中國內鏡雜志，2003，9(12):78-79.

［6］ 何志勇，狄正林，章軍輝，等.關節鏡廣泛和有限清理術治療膝關節骨性關節炎的療效比較［J］.現代實用醫學，2006，18(8):559-560.