超聲刀在甲狀腺癌改良式頸淋巴結清掃術中的應用研究

陳治橫 林雙 蔣洪鋼 彭玉平 李海強 褚永權 周元

超聲刀在甲狀腺癌改良式頸淋巴結清掃術中的應用研究

陳治橫 林雙 蔣洪鋼 彭玉平 李海強 褚永權 周元

近年來，超聲刀在臨床中已被廣泛用于頸部外科手術，特別是甲狀腺切除術。與傳統的電刀相比，超聲刀具有明顯縮短手術時間、減少出血量及術后引流量等優勢[1]，但在甲狀腺癌改良式頸淋巴結清掃術中的應用研究較少，本研究比較了超聲刀與傳統電刀在甲狀腺癌改良式頸淋巴結清掃術中的優缺點，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008-08-01—2009-07-31我科收治的甲狀腺乳頭狀癌患者67例，將用傳統電刀法行甲狀腺癌改良式頸淋巴結清掃術的32例設為電刀組，其中男15例，女17例，年齡21～71歲，平均（41.2±3.6）歲。采用超聲刀的35例設為超聲組，其中男19例，女16例，年齡18～70歲，平均（40.8±2.4）歲。所有患者術前均常規行頸部B超、CT等檢查，術中常規行快速冷凍病理切片檢查明確甲狀腺病變性質。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者的年齡和性別均無統計學差異（均P＞0.05）。患者納入標準：（1）首次施行頸前區手術；（2）術中快速冷凍切片病理證實均為甲狀腺乳頭狀癌，且與術后常規病理檢查相符合；（3）單側癌變；（4）術前無聲嘶，并經纖維喉鏡檢查無聲帶癱瘓者，術前檢查血清鈣及甲狀旁腺素正常；（5）縱隔無轉移灶，不需行縱隔淋巴結清掃；頸鞘、氣管、食管、咽部等鄰近器官無明顯受侵；（6）按照術前檢查（頸部B超、CT等）、術中探查及快速冷凍病理情況，均行（甲狀腺患側+峽部）切除+患側改良式頸淋巴結清掃術。排除標準：（1）既往有其他臟器惡性腫瘤病史；（2）兒童甲狀腺癌；（3）病理診斷考慮為甲狀腺轉移癌。

1.2 手術方法 采用強生公司生產的豪韻超聲切割止血系統，刀頭型號為FOCUS。兩組患者均由同一主刀醫生分別采用超聲刀或傳統電刀法在氣管插管全身麻醉下手術，手術術式為甲狀腺癌根治術（甲狀腺患側+峽部）切除+患側低位弧形切口改良式頸淋巴結清掃術（保留頸內靜脈、胸鎖乳突肌、副神經，并常規保留頸叢神經）。

手術步驟：患者仰臥位，全麻生效后，肩部墊高，頭部呈過伸位，在距胸鎖關節上約1.5cm處按皮紋方向取低弧形切口，行患側甲狀腺葉切除術，待術中快速病理結果出來后，繼續切除甲狀腺峽部及行患側喉返神經旁淋巴結清掃，然后重置患者呈偏向健側的頭后仰臥位，延長清掃側切口至斜方肌前方（如暴露不佳，可向后延長），依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌,向上分離皮瓣,以能全程暴露胸鎖乳突肌為最佳，然后游離胸鎖乳突肌、副神經、頸內靜脈，沿頸內靜脈旁行頸部淋巴結清掃術。

超聲組采用超聲刀緊貼腺體切除甲狀腺，并靠近腺體直接凝固切斷上下極血管，不需要絲線結扎。用超聲刀離斷較大的血管時，可以采用移行凝閉的方法，靠近重要的神經時，可以在使用超聲刀過后立即局部冷水降溫。行頸部淋巴結清掃時，用超聲刀沿頸內靜脈清掃淋巴結群一直到二腹肌平面，頜下淋巴結的清掃也可以用超聲刀完成，向外側清掃淋巴結群直到頸神經根。整個過程均使用超聲刀完成，不用絲線結扎。

電刀組采用絲線結扎或電刀凝固的方法處理血管分支，手術的基本步驟與超聲組相同。

1.3 觀察指標 兩組患者比較指標包括手術切口大小、術中出血量（為吸引瓶中出血量及使用紗布前、后重量之差計算出血量的總和，設血的比重為1）、手術時間（從切開皮膚至切口關閉，除外等待冷凍切片結果時間）、淋巴結轉移個數、術后引流量（將每天的引流量相加所得的總量記錄為術后引流量）及術后并發癥。有術后并發癥者，囑其出院后2周回醫院復查。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者圍手術期情況比較見表1。

表1 兩組患者圍手術期情況比較

由表1可見，與電刀組比較，超聲組手術時間明顯縮短，平均減少約35 min，有統計學差異（P＜0.05）。所有超聲組患者均在180min內完成手術（包括術中等待冷凍切片時間），術中未加用抗生素；電刀組中有13例患者手術時間超過180min（包括術中等待時間），術中加用克林霉素針0.6g靜脈滴注1次。兩組患者均未發現感染并發癥。超聲組術中出血量、術后引流量均少于電刀組（均P＜0.05）；而兩組手術切口大小、淋巴結轉移個數均無統計學差異（均P＞0.05）。手術并發癥方面，兩組均無術后出血及感染患者。超聲組1例患者暫時性聲嘶，1例暫時性甲狀旁腺功能減退；電刀組1例患者暫時性聲嘶，1例淋巴漏，兩組比較無統計學差異（均P＞0.05）。

3 討論

頸部脂肪組織多，血管豐富，使用傳統電刀分離時易出血，而超聲刀可省去離斷結扎組織的時間，本研究發現超聲組在淋巴結清掃術中能大大縮短手術時間，與大多數臨床研究所報道的手術結果一致[2-3]。電刀組13例患者手術時間超過180min，術中予以追加使用抗生素1次，而超聲組在減少手術時間的同時，亦能減少抗生素使用頻率，兩組均未發現有術后感染相關并發癥，這樣的結果對于減少手術打擊和麻醉不良反應以及降低醫療費用都具有重要的意義。

臨床研究證明超聲刀還可減輕局部的術后組織反應，降低手術創傷。本研究結果提示超聲組術后引流量較電刀組明顯減少，一方面手術創傷減輕導致手術滲出減少，另一方面與超聲刀能更有效地減少淋巴液滲出及淋巴漏有關，與Miccoli等[4]研究結果超聲刀能更有效減少淋巴漏一致。甲狀腺癌改良式頸淋巴結清掃手術的成功與否很大程度上決定于術中止血的好壞以及術野的清晰程度，清晰的術野對于避免或減少手術的并發癥至關重要。超聲刀的止血作用確切，國外文獻報道超聲刀能凝固直徑＜6mm的靜脈血管[5]。本研究顯示，利用超聲刀行甲狀腺癌改良式頸淋巴結清掃手術，術中平均出血量顯著少于電刀組，且無術后再出血，說明超聲刀止血效果可靠、操作簡便，明顯優于電刀。

文獻報道超聲刀可以止血、切割一次完成，減少操作空間，亦能明顯縮短手術切口長度[6]，但筆者發現兩組手術切口大小無統計學差異，可能與術者手術風格及習慣有關。術者可能考慮甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃需要充分暴露，故未在切口大小上過多考慮。兩組患者的淋巴結轉移個數及并發癥發生率無統計學差異，說明超聲刀的應用并未減少淋巴結清掃個數及增加手術風險，是安全可靠的。

外科手術的創新和發展在某些方面依賴于醫療器械的更新。綜上所述，與傳統電刀相比，用超聲刀行甲狀腺癌改良式頸淋巴結清掃術簡化了手術操作，明顯縮短手術時間及抗生素使用頻率，同時減少術中出血量和術后局部反應，而對淋巴結清掃個數及手術并發癥的發生無影響，有較高的應用價值，值得在臨床上推廣。

[1] Koutsoumanis K,Koutras A S,Drimousis P G,et al．The use of a harmonic scalpelin thyroid surgery:reportofa 3-year experience[J]．Am J Surg,2007,193(6):693-696．

[2] Parker D J,Krupa K,Esler R,et al．Use of the harmonic scalpel in thyroidectomy[J]．ANZ J Surg,2009,79(6):476-480．

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[4] Miccoli P,Materazzi G,Fregoli L,et al．Modified lateral neck lymphadenectomy:prospective randomized study comparing harmonic scalpel with clamp-and-tie technique[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140(1):61-64．

[5] Siperstein A E,Berber E,Morkoyun E．The use of the harmonic scalpel vs conventional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery[J]．Arch Surg,2002,137(2):137-142．

[6] Prgomet D,Janjanin S,Bilic M,et al．A prospective observational study of 363 cases operated with three different harmonic scalpels[J]．Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266(12):1965-1970．

2013-01-10）

（本文編輯：胥昀）

314001 嘉興市第一醫院腫瘤外科

陳治橫，E-mail:surgeonchenzh@163.com