右美托咪定對甲狀腺切除術拔管期血流動力學及蘇醒質量的影響

王金忠

●藥物與臨床

右美托咪定對甲狀腺切除術拔管期血流動力學及蘇醒質量的影響

王金忠

甲狀腺切除術的全麻患者在蘇醒期和氣管拔管時常發生血流動力學的劇烈波動、嗆咳與躁動等應激反應，血壓升高可增加其手術部位出血的發生率，嗆咳及躁動易導致手術結扎縫線脫落，手術區域出血會增加術后并發癥甚至對轉歸產生不利影響。右美托咪定為α2腎上腺能受體激動藥，是美托咪定的右旋異構體，具有鎮靜、鎮痛和抗交感神經興奮作用。筆者通過對甲狀腺切除術患者術畢前使用小劑量右美托咪定，觀察其對患者血流動力學、安全性及蘇醒質量的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2010-08—2012-05在擇期全麻下行甲狀腺切除術患者60例,其中男25例，女35例，年齡25～56（40.7±10.3）歲，體重45～72（60.0±9.3）kg，ASAⅠ～Ⅱ級?；颊邿o肝、腎功能異常、心血管疾病史及神經系統疾病史。采用隨機數字表法分為0.9%氯化鈉組（A組）和右美托咪定組（B組），各30例，A組男12例，女18例，年齡25～54（40.1±7.2）歲，體重45～72（60.2±6.9）kg，手術時間60～101（76±15）min；B組男13例，女17例，年齡26～56（41.3±7.4）歲，體重47～71（59.8±6.2）kg，手術時間63～105（79±14）min。兩組患者性別、年齡、體重及手術時間的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均不使用術前藥物。入手術室后建立靜脈通道,常規監測無創平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）；氣管插管后監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導：靜脈滴注咪唑安定30μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、維庫溴銨0.12mg/kg,3min后行氣管插管。麻醉維持：靜脈恒速輸注丙泊酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.4～0.6mg/h，必要時吸入0.5%～1.5%七氟醚,間斷注射維庫溴銨0.04mg/kg維持肌松。所有患者在開始縫皮時停用麻醉藥物，B組給予右美托咪定0.5μg/kg（用0.9%氯化鈉溶液稀釋為20ml），A組給予等量0.9%氯化鈉溶液，采用微量泵注射，15min內輸完。

1.3 監測指標 分別記錄兩組患者給藥前（T0）、給藥后10min（T1）、拔管前（T2）、拔管時（T3）和拔管后1min（T4）的MAP、HR、SpO2；記錄蘇醒期呼吸恢復睜眼時間、拔管時間；觀察拔管時患者有無嗆咳（拔管時嗆咳次數＞3次者視為存在嗆咳反射）及蘇醒時有無躁動等不良反應。拔管標準參考Aldrete評分[1]，當評分≥9分時方可拔管。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件,計量資料以表示,組間比較采用t檢驗，不同時點比較采用重復測量方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學的比較 見表1。

表1 兩組患者血流動力學的比較

由表1可見，與T0時比較，B組雖然在T1時MAP、HR有所下降，但各時間點的差異均無統計學意義（均P＞0.05），而A組在T1～T4的MAP、HR均明顯高于T0，在T3時達到最高值，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組T1～T4時MAP、HR明顯低于A組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者蘇醒質量的比較 見表2。

表2 兩組患者蘇醒質量的比較

由表2可見，拔管時發生嗆咳A組13例，B組2例，蘇醒期發生躁動A組4例，B組未發生，兩組的差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后呼吸恢復睜眼時間及拔管時間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著麻醉藥作用的減弱，全麻患者在拔管期意識逐漸恢復，此時患者體位不適、切口疼痛以及吸痰、拔管等刺激均可造成患者劇烈的心血管反應，血壓升高，心律增快，甚至誘發心律失常[2]。除心血管反應外，同時還常發生嗆咳、躁動，甚至喉痙攣、支氣管痙攣等并發癥，使拔管期的危險性遠遠大于插管期,影響患者的平穩蘇醒及轉歸。

α2受體激動藥物的主要藥理機制是降低交感神經系統的興奮性，表現為血壓和HR下降，有助于維持患者術中血流動力學穩定。右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，具有較好的鎮靜、抗焦慮和鎮痛效應,小劑量及臨床常用血藥濃度通過抗交感作用產生輕度低血壓（通常比基礎值下降10%～20%）[3]。有研究表明，合理使用右美托咪定，能夠有效地抑制手術刺激引起的交感神經系統興奮，有助于減少心血管不良事件的發生[4]。Aksu等[5]發現行鼻成形術的患者在拔管前靜脈輸注右美托咪定0.5μg/kg比芬太尼1.0μg/kg能更有效地降低氣管拔管引起的氣管應激反應，維持血流動力學的穩定，但并不延長蘇醒時間。國內有學者報道，在0.5～1.5μg/kg的劑量范圍內，右美托咪定隨著劑量的增大，其臨床效應強度的差異無統計學意義，但麻醉蘇醒恢復時間延長[6]。因此本研究選擇右美托咪定的劑量為0.5μg/kg是適宜可行的。

本研究結果表明，與A組比較,B組T1～T4時HR和MAP降低，說明在甲狀腺切除術縫皮時靜脈給予右美托咪定0.5μg/kg能彌補全麻藥物作用的減弱，降低交感神經興奮性，抑制去甲腎上腺素釋放，從而降低拔管期因多種刺激引起的血壓升高，使患者平穩度過拔管期。但有報道稱，右美托咪定能引起低血壓和心動過緩，對于低血容量和有心臟傳導阻滯的患者，可造成嚴重后果，應慎用[7]，而本研究排除了有心血管疾病史的患者。筆者在手術結束前給予B組患者右美托咪定0.5μg/kg，減少了拔管期間嗆咳的發生，可能與右美托咪定的鎮痛和鎮靜作用能降低拔管期間喉神經的敏感性有關。本研究結果顯示兩組患者呼吸恢復睜眼時間和拔管時間的差異無統計意義（P＞0.05），B組患者未發生蘇醒期躁動，說明小劑量右美托咪定具有較強的鎮靜、鎮痛及抗焦慮的效果，并且不延長氣管導管拔除的時間。

綜上所述，甲狀腺切除術結束前使用右美托咪定，可有效維持拔管期血流動力學的平穩，有利于患者平穩蘇醒且不影響拔管時間，提高蘇醒質量，是一種合理的麻醉方式。

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2012-11-12）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311225 杭州市蕭山區第四人民醫院麻醉科

王金忠，E-mail:shery3512@163.com