大柴胡湯加味預防膽管塑料內支架再阻塞的臨床研究

朱建偉 呂文 王霞 黃海濤 王暉 張筱鳳

大柴胡湯加味預防膽管塑料內支架再阻塞的臨床研究

朱建偉 呂文 王霞 黃海濤 王暉 張筱鳳

目的 評價大柴胡湯對預防膽管塑料內支架再阻塞的療效和安全性。方法68例因膽道疾病而放置膽道塑料內支架（ERBD）患者隨機分為大柴胡湯劑組（40例，男:女=18:22）和對照組（28例，男:女=13:15），3個月后收集內支架，觀察支架阻塞情況。采用免疫定量分析支架內膜抗核周因子抗體（APF）含量；紅外光譜檢測膽紅素鈣、膽固醇和碳酸鈣鹽含量；細菌學培養分析支架內細菌成分。結果（1）大柴胡湯組和對照組APF蛋白定量分析分別為（16．579±8．62）ng/ml和（10．46±3．25）ng/ml，兩組差異有統計學意義（P＜0．05）；（2）對照組支架內生物膜的膽紅素和碳酸鈣含量均明顯高于大柴胡湯劑組（P＜0．01)；（3）相比未阻塞的支架，大多阻塞的支架包含多種的細菌種群。結論膽道感染多由腸道細菌逆行感染引起，阻塞支架內生物膜的主要成份是膽紅素鈣和部分碳酸鈣。而大柴胡湯通過影響APF，有助于減緩膽道支架蛋白生物膜的形成，而保持膽道通暢。

大柴胡湯 塑料內支架 抗核周因子 膽紅素鈣 膽固醇

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate efficacy and safety of Dachaihu Decoction in prevention of obstruction of biliary plastic stent．MethodsSixty eight cases patients with plastic biliary stents were randomly assigned into Dachaihu decoction group (n=40)and control group(n=28)．The obstruction of stent was examined 3 months after treatment;the anti-perinuclear factor (APF)levels were measured by ELISA;bacterium culture and stone composition were also analyzed．The results were compared between two groups．ResultsThe APF levels were(10．39±2．17)ng/ml in control group and(17．29±9．52)ng/ml in Dachaihu decoction group(P＜0．05)．The contents of bilirubin calcium and calcium carbonate in stents of control group were higher than those in Dachaihu group(P＜0．01)．Only one type of bacterium were found in Dachaihu group．ConclusionDachaihu decoction may prevent obstruction of biliary stent though inhibition of biofilm formation in stent,which may be associated with the up-regulation of anti-perinuclear factors．

內鏡下膽道十二指腸內引流術（ERBD）是一種非手術、創傷小的膽管引流術，但塑料支架置入膽管一定時間后因膽泥淤積可導致支架阻塞，需及時更換。支架阻塞與多種因素的相互作用有關，如十二指腸菌落、膽汁反流和細菌生物膜的沉積等，膽汁中小分子蛋白抗核周因子抗體（APF）可調控液態膽汁中鈣鹽的析出，進而影響支架堵塞發展過程。本文予放置ERBD患者服用大柴胡湯，并檢測膽道塑料內支架中淤積物質中APF濃度、支架中的膽紅素和鈣鹽濃度，觀察大柴胡湯在預防膽管內支架再阻塞中的療效和安全性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 我院消化內科2010年8月至2011年6月因膽、胰疾病需內鏡下放置膽道塑料內支架共68例，入選標準：（1）慢性炎癥、Oddi括約肌功能紊亂及術中膽胰管損傷等所致的膽、胰管良性狹窄或梗阻患者；（2）梗阻部位在膽總管或壺腹部的惡性梗阻性黃疸患者；（3）第一次行內鏡下膽管塑料支架置入患者。68例患者按隨機數字表法分成兩組，大柴胡湯組40例，男18例，女22例；年齡（60.54±8.36）歲。對照組28例，男13例，女15例；年齡（57.62±9.24）歲。兩組患者性別、年齡及基礎疾病差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 大柴胡湯組患者放置內支架后同時口服大柴胡湯劑（柴胡、黃芩、枳實、芍藥、大黃、生姜、大棗），對照組僅放置塑料內支架，3個月后收集患者內支架，觀察支架阻塞情況。

1.2.1 儀器 內鏡采用日本OlympusTJF-260、JF-260型電子十二指腸鏡。塑料內支架為美國COOK公司的圣誕樹支架，部分為德國ENDO-FLEX和日本OLYMPUS的PE聚乙烯支架，腔徑均為8.5F。支架的長度根據狹窄的位置和長度調整，兩瓣間距6～15cm。

1.2.2 支架收集 對更換支架的患者均實施一般麻醉，在預防性應用抗生素的前提下行十二指腸鏡檢查，當內鏡已定位在主乳頭前時，用消毒無菌的網籃輕柔地抓住支架遠端側葉，在監視屏觀察引導下，內鏡小心地回抽，避免擠出內部的淤積物質和支架折疊。在無菌條件下用切割器縱行將塑料內支架切割成兩半。為避免阻塞可能僅是其中的一部分，將支架的近端、遠端或中間部位均勻地切下10mm的片段作為取樣進行紅外光譜檢測和蛋白分析（保證每個支架分析物中均有同樣數量或同樣質量的支架物質）。對兩組患者的支架先肉眼觀察阻塞情況（膽泥在支架2個側孔之間的任何部位形成完全阻塞定義為支架阻塞）。

1.2.3 APF抗體ELISA定量測定 采用雙抗體夾心酶標免疫分析法測定標本內膜APF水平。試劑盒由美國R&D systems公司生產。

1.2.4 有機化合物紅外光譜測定 使用Lambda（天津）科學儀器有限公司LIIR-20型石紅外光譜自動分析系統對測定物含量分析。其中膽紅素鈣在主要吸收峰1 250/cm附近上測量，碳酸鈣在1 650/cm附近上測量，膽固醇在1 049/cm附近上測量，所得數據為吸收峰值的透光率。

1.2.5 細菌學監測 對從支架內壁中取到的樣品進行常規培養及應用法國VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定與藥敏分析系統對標本進行細菌鑒定分析，明確支架內容物中的細菌種群（包括明確產β-葡萄糖醛酸苷酶的細菌）。

1.3 統計學處理 采用SPSS14.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者內支架肉眼觀察阻塞情況比較 大柴胡湯組阻塞8例（20.0%），對照組阻塞20例（71.4%），兩組差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 兩組患者APF測定值和紅外光譜測定物含量比較 見表1。

表1 兩組患者APF及紅外光譜測定物含量比較（透光率，%）

由表1可見，大柴胡湯組APF值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；大柴胡湯組膽紅素鈣含量低于照組，差異有統計學意義（P＜0.01），兩組患者碳酸鈣鹽及膽固醇水平差異不明顯（P＞0.05）。

2.3 細菌學分析 在所有的支架中均存在細菌，主要為大腸埃希桿菌和糞腸球菌，少數為肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等。96.8%的阻塞支架包含多于1種的細菌種群，其中大腸埃希桿菌（75%產β-葡萄糖醛酸苷酶）占86.3%。而66.7%的非阻塞支架只含有1種細菌，其中37.5%是大腸埃希桿菌，可見膽道感染多由腸道細菌逆行感染引起。

3 討論

支架阻塞可引起膽道內膽汁淤積，細菌在膽道淤積的膽汁內停留繁殖，并釋放出大量的β-葡萄糖醛酸苷酶，可使膽汁中正常存在的水溶性結合膽紅素解離為游離非結合膽紅素，與膽汁中的鈣結合形成不溶于水的膽紅素鈣顆粒即膽石。本研究結果顯示：兩組支架內膜組成成份上的差異有統計學意義（P＜0.01)，阻塞的支架含有更多的膽紅素鈣。說明支架阻塞與膽紅素增高促進膽石的形成密切有關，支架阻塞后膽汁淤積，細菌停留繁殖并釋放出大量的水解酶，在阻塞的內支架形成生物膜。阻塞內支架的細菌學分析顯示：阻塞支架含有多種細菌，以具有產β-葡萄糖醛酸苷酶的大腸埃希桿菌為主，這提示產β-葡萄糖醛酸苷酶的細菌在裂解膽鹽并形成膽泥的過程中起著重要作用。國外有研究也表明阻塞支架內生物膜形成的始動因素是細菌的水解酶[1]。

近來一些研究提示某些蛋白通過形成一種容易造成細菌黏附及細菌糖蛋白產生的媒介來真正啟動膽道阻塞的發展，如結合蛋白、骨膠原蛋白、纖維蛋白和免疫球蛋白等[2-3]。Groen[4]通過SDS-PAGE分析明確蛋白在阻塞中的作用，電泳圖像結果顯示在阻塞支架內有2條近似于13和16K道爾頓的電泳帶，表明這些蛋白是代表促成核的胰石蛋白（PSP），PSP是人類胰石的主要組成成份。而在阻塞和未阻塞支架中及十二指腸反流液的電泳均顯示有7K道爾頓電泳帶，顯示膽汁中有APF的這一事實。故而本實驗采用ELISA方法分析患者APF，結果提示對照組APF水平比大柴胡湯減少（P＜0.05），在阻塞支架中，APF水平越低越容易造成膽紅素鈣和碳酸鈣鹽的沉積。APF對管壁上蛋白生物膜的形成有一定作用，能有助于膽管中的蛋白生物膜縮小到盡可能小的限度，以保持膽道通暢。當支架內沉積蛋白生物膜后，阻塞即被啟動，APF水平的減少在這個過程中扮演了一個重要的角色。

痛、熱、嘔是膽道疾病的三大主癥，少數患者伴有黃疸，多數還伴有口苦、心煩、腹滿、便秘。《靈樞·脹論》云：“膽脹者，脅下痛，口中苦，善太息”。少陽樞機不利、陽熱內郁，與膽汁或（和）砂石相互搏結形成膽腑熱實是本病的主要病理基礎，陽明腑實是本病的可兼之癥；和解少陽、清熱瀉實是本病的主要治法。《傷寒論》中大柴胡湯的主證實少陽膽腑熱實證，少陽病不解兼陽明腑實亦是其可兼之證，因而大柴胡湯是治療膽道梗阻、膽石癥的合宜之方。大量實驗研究證實，大柴胡湯具有利膽、抗菌、消炎、解熱作用，藥理研究表明，柴胡含柴胡皂甙、揮發油、β-菠菜甾醇等物質，可促進膽酸和磷脂分泌增加，提高膽汁對膽固醇的溶解能力。大黃可增加腸蠕動，通利大便，其妙處在于給邪以出路，使無留寇之患；大黃所含的大黃酸、大黃素,能增加膽汁中膽紅素及膽汁酸含量，同時使oddi括約肌擴張，膽囊收縮[12]，并且可疏通毛細膽管內膽汁的淤積和增加膽管舒縮功能[13]，且抗菌譜較廣，即使單味大黃也能夠治療膽囊炎。裴德愷[14]研究揭示大黃具有降低實驗動物血漿內毒素含量的作用，還發現大黃具有增加血液纖維載體蛋白作用，從而提示了大黃對化膿性膽管炎時內毒素血病的治療作用，可能包括了扶正祛邪的綜合藥效。

如何抑制膽泥的沉積、細菌黏附以及生物膜的形成，可以通過以下方式：（1）改善膽汁成份[5-6]；（2）提高膽汁流動速度[7]；（3）抑制細菌黏附及生物膜的形成[8-9]；（4）改善支架的原料成份及形式[10-11]。本實驗通過大柴胡湯用于預防膽管塑料內支架再阻塞獲得良好的臨床效果。我們認為抑制細菌因素，維持APF和促成核蛋白間總的平衡，有助于減緩膽道支架蛋白生物膜（如膽紅素鈣）的形成而保持膽道通暢。

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Dachaihu decoction in preventing of obstruction of biliary plastic stent

Dachaihu decoction Plastic biliary stents Antiperinuclear factor(APF) Calcium bilirubin Cholesterin

2012-05-20）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省中醫藥科技計劃項目（2010ZB115）；杭州市科技局基金課題立項項目（20110733Q10）

310002 杭州市腫瘤醫院腫瘤內二科

呂文，E-mail：luwen1028@gmail.com