老年急性梗阻性化膿性膽管炎的急診內鏡治療

陳方志 吳志明 詹雅珍 胡紅鋒 郭杰 孔宇

老年急性梗阻性化膿性膽管炎的急診內鏡治療

陳方志 吳志明 詹雅珍 胡紅鋒 郭杰 孔宇

目的 探討急診內鏡治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的療效及臨床應用價值。方法對42例老年AOSC患者行急診內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石（EST）、鼻膽管引流（ENBD）或膽管內支架引流（ERBD）。結果患者全部存活，術后1周患者臨床癥狀及實驗室指標均明顯改善（均P＜0．05）。38例膽總管結石患者，17例一次取石成功，21例改善癥狀后二次取石成功；4例膽管癌患者，2例置入塑料支架，2例病情穩定后行手術治療。結論急診內鏡治療老年AOSC成功率高，安全有效。

老年 急性梗阻性化膿性膽管炎 內鏡

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of emergency endoscopic intervention for acute obstructive suppurative cholangitis(AOSC)in elderly patients．MethodsForty two elderly patients with AOSC underwent emergency endoscopic sphincterotomy(EST),endoscopic nasobiliary drainage(ENBD)or endoscopic retrograde biliary drainage(ERBD)．ResultsAll patients survived,the clinical symptoms and laboratory parameters were significantly improved one week after intervention(P＜0．05)．Among 38 patients with common bile duct stones,biliary stones were removed successfully at first intervention in 17 cases,removed at second intervention in 21 cases．Among 4 cases with cholangiocarcinoma,plastic stents were placed in 2 cases;while 2 cases underwent surgical treatment．ConclusionEmergency endoscopic treatment for elderly AOSC is safe and effective．

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC）是在膽管急性梗阻的基礎上發生的嚴重感染，常并發敗血癥、感染性休克及多臟器功能障礙或衰竭，其起病急驟，病情兇險，病死率很高；老年患者由于多合并有其他基礎疾病，風險更大，及時處理尤為必要。我院于2005-06—2011-12共收治42例老年AOSC患者，行急診內鏡治療，均取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 42例AOSC患者，男20例，女22例，年齡70～87歲，平均78.4歲。所有患者均符合中華醫學會外科學會1983年制定的標準：（1）Charcot三聯征（發熱、腹痛、黃疸）+休克。（2）如無休克應滿足2項以上下列癥狀：①精神癥狀；②脈搏＞120次/min；③體溫＞39℃或＜36℃；④血WBC＞20×109/L；⑤血培養陽性；⑥手術見膽汁呈膿性伴膽管內壓力明顯升高。42例患者總膽紅素（262.8±95.4）μmol/L，直接膽紅素（192.5± 91.2）μmol/L，ALT（208.32±95.16）U/L，ALP（528.82± 204.17）U/L，血淀粉酶（185.47±67.35）U/L；術前行B超、CT和（或）磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查見膽總管明顯擴張，膽總管結石38例，膽管癌4例；合并急性胰腺炎2例，膽囊結石31例，合并高血壓21例，心、腦血管疾病16例，慢性阻塞性肺疾病6例，糖尿病5例。

1.2 治療方法 所有患者采取控制感染、擴容補液、糾正水電解質、酸堿平衡及支持治療等措施，部分患者靜脈滴注升壓藥物維持正常血壓；入院24～36h采用日本Olympus公司TJF-240電子十二指腸鏡行內鏡下治療。術前緩慢靜脈注射咪達唑侖2mg、丁溴東莨菪堿20mg，常規吸氧、心電監測生命體征。患者取側臥位行經內鏡胰膽管造影（ERCP），導絲超選膽總管插管，成功后回抽出膿性膽汁以降低膽管壓力，注射小劑量造影劑明確膽總管擴張病因及結石大小（圖1）；根據結石大小及患者一般情況行十二指腸乳頭括約肌切開（EST）取石或直接行鼻膽管引流（ENBD）。膽管癌患者置入COOK 8.5Fr/5cm圣誕樹支架（圖2）或行ENBD，病情穩定后行手術治療。膽總管結石較小（直徑＜10mm）者EST后用網籃或球囊取石后行ENBD；結石嵌頓于乳頭無法行EST者，用針形刀剖開乳頭取石后行ENBD。結石較大（直徑＞15mm）者，直接行ENBD，待病情穩定后再行進一步治療。長期口服阿司匹林者直接行ENBD。術后予以禁食，控制感染，應用生長抑素，心電監測生命體征；密切觀察腹痛、黑便及體溫，術后3、24h復查血淀粉酶。治療后1周檢測血常規和肝功能，觀察WBC、ALT、ALP、血淀粉酶及膽紅素水平。

1.3 統計學處理 采用SPSS15.0統計軟件，測得計量資料以表示，多個時點比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 乳頭插管成功后均可回抽出膿性膽汁，膽汁送培養+藥敏，膽管癌患者膽汁作病理學檢查。17例膽總管結石患者一次性取石成功，其中3例結石嵌頓于乳頭，用針形刀剖開乳頭取石后行ENBD；16例結石較大、病情不穩定患者直接行ENBD，1周后病情穩定行EST成功取石；5例長期口服阿司匹林者，為避免EST可能引起的出血，直接行ENBD，于病情好轉及停用阿司匹林2周后再次行EST成功取石；4例膽管癌患者2例無手術指征者行ERBD，2例行ENBD病情穩定后行手術治療。ERCP術后出現高淀粉酶血癥2例，經禁食、抗感染、靜脈滴注生長抑素等治療后恢復正常。治療后患者生命體征穩定，1～3d后上腹痛、發熱癥狀消失，黃疸明顯消退。

圖1ERCP注射小劑量造影劑發現膽總管明顯擴張伴結石潴留

圖2 膽管癌患者置入COOK 8.5Fr/5cm圣誕樹支架后膽汁流出

2.2 42例患者手術前后肝功能等指標變化 見表1。

表1 42例患者手術前后肝功能等指標變化

由表1可見，42例患者術后3d及1周總膽紅素、直接膽紅素、ALT、ALP及血淀粉酶與術前比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

引起AOSC常見的疾病有原發性或繼發性膽總管結石，膽道寄生蟲，膽道腫瘤和胰頭癌以及先天性膽管囊性擴張癥等，我國最常見的是膽管結石，尤其是膽總管結石嵌頓。膽道梗阻后膽管內壓力明顯升高，腸源性細菌及內毒素逆流進入肝竇，大量的細菌和內毒素進入血流，引起肝膿腫、敗血癥、感染性休克，可并發多臟器功能衰竭，病死率高。老年患者由于年齡大，臟器功能差，且合并其他疾病，病情進展快，如果不能及時處理，病死率更高。AOSC治療的關鍵是及時解除膽管梗阻，降低膽管內壓力，通暢膽汁引流，減少細菌及毒素向血中播散，防治嚴重并發癥。既往主要采用外科手術行膽道引流，但急診手術風險大，病死率高達50%以上；近年來ERCP技術發展很快，能迅速完成操作，達到引流減壓的目的，確保患者盡早恢復一般情況，為下一步治療爭取了時間，范震等[1]報道ERCP治療AOSC療效滿意，內鏡治療是非常有效的方法，部分AOSC患者ERCP后可完全治愈。老年患者不能耐受手術或存在手術禁忌證，故ERCP技術是解決膽胰疾病很好的選擇[2-3]。

本組患者ERCP有效引流成功率達100%，治療后1周臨床癥狀明顯緩解，相關指標均明顯改善：證明內鏡治療老年AOSC效果確切。由于老年患者結石具有多發、較大，且部分患者生命體征不穩定，不能耐受長時間操作，故首次操作應以置入ENBD、降低膽道壓力為目的，待病情穩定后再行取石治療；對結石過大（直徑＞20mm）或小乳頭、憩室內乳頭等不能做較大切開，或因合并其他疾病不能耐受外科手術者，可行ERBD，置入塑料支架，既可讓膽汁引流通暢又可對膽總管結石起消磨作用；口服阿司匹林及存在凝血機制障礙者，應盡量避免EST，直接行ENBD，停用阿司匹林、改善凝血功能1～2周后再取石；膽管癌患者如腫瘤無明顯轉移可先行ENBD，待病情穩定后考慮手術治療，無手術指征者可直接行ERBD，這是解除膽道梗阻，提高患者的生存質量的重要姑息性治療手段[4]。

總之，ERCP治療AOSC效果確切、安全，操作時間短，可迅速緩解病情，是老年AOSC患者的首選治療方法。

[1] 范震,張嘯,張筱鳳．ERCP治療急性梗阻性化膿性膽管炎58例分析[J]．中華消化內鏡雜志,2010,27(7):368-370．

[2] 楊建峰,張嘯,張筱鳳．ERCP在老年患者膽胰疾病中診治作用[J]．中華消化內鏡雜志,2009,26(12):653-655．

[3] 劉東明,吳毓麟,姚玉玲,等．治療性ERCP在85歲以上高齡患者中的應用價值評價[J]．中華消化內鏡雜志,2010,27(6):298-300．

[4] Baron T H．Palliation of malignant obstructive jaundice[J]．GastroenterolClinNorthAm,2006,35:101-112．

Emergency endoscopic intervention for acute obstructive suppurative cholangitis in elderly patients

Elderly Acute obstructive suppurative cholangitis Endoscopic

2012-10-10）

（本文編輯：沈昱平）

312030 中國醫科大學紹興醫院消化內科（陳方志、詹雅珍、胡紅鋒），肝膽外科（吳志明），內鏡中心（郭杰、孔宇）

陳方志，E-mail：chenfz03@163.com