小兒先天性心臟病合并呼吸道合胞病毒及細菌感染183例診治分析

王志 邱海燕

小兒先天性心臟病合并呼吸道合胞病毒及細菌感染183例診治分析

王志 邱海燕

呼吸道合胞病毒（RSV）是住院嬰幼兒下呼吸道感染的最常見的病原體。先天性心臟病患兒是嚴重RSV感染的高危人群[1]。近年來，隨著重癥監護技術的進步，合并RSV感染的先天性心臟病患兒病死率已明顯下降，但并發細菌感染的比例仍然很高。我們收集了近3年我院收治的183例先天性心臟病合并RSV感染患兒，并分析其治療經過，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-1—2011-12收住我院的確診RSV感染患兒共531例,其中先天性心臟病患兒183例（34.5%），男112例,女71例，年齡29d～6歲，平均10.1個月。

1.2 診斷標準 所有患兒均經心臟彩超，X線胸片及心電圖確診先天性心臟病，101例患兒在患肺炎后發現先天性心臟病，82例出生后不久發現心臟雜音或出現癥狀后確診。

1.3 方法 183例患兒均在入院后24h內取鼻咽部分泌物，經直接免疫熒光法檢測證實為RSV感染，于入院48h內采集深部氣道分泌物標本，機械通氣者從氣管導管負壓吸取痰液進行痰培養，考慮有敗血癥者行血培養。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，率的比較采用χ2檢驗，相關分析采用logistic回歸法。

2 結果

2.1 治療和轉歸 183例患兒中轉入ICU治療22例（12%），機械通氣16例（8.7%），平均機械通氣時間6d，平均住ICU時間10d，平均總住院時間15d。治愈102例，好轉66例，未愈自動出院10例，死亡5例。

2.2 合并感染 183例先天性心臟病RSV感染患兒均進行痰液病原學檢測，102例行血培養檢查，結果痰培養或血培養陽性33例（18.0%，痰培養陽性21例，血培養陽性5例，痰培養和血培養均陽性者7例）。其中革蘭陰性菌23例（69.7%），革蘭陽性菌10例（30.3%），見表1。無先天性心臟病的RSV感染患兒348例中僅有18例合并細菌感染（5.2%），與RSV感染的先天性心臟病患兒比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 先天性心臟病RSV感染患兒細菌培養病原及構成比

2.3 合并細菌感染患兒的先天性心臟病類型 33例合并細菌感染患兒中，室間隔缺損17例（其中合并肺動脈高壓4例），房間隔缺損5例，室間隔缺損合并房間隔缺損及肺動脈高壓4例，動脈導管未閉3例（其中合并肺動脈高壓1例，法洛四聯癥2例）,2例復雜先天性心臟病姑息術后。

2.4 抗生素使用 33例合并細菌感染的患兒均使用抗生素，頭孢菌素類91%。以二聯用藥為主21例（63.6%），其中頭孢菌素類+大環內酯類最常見。單藥治療12例（36.4%），主要為頭孢菌素類5例（41.7%），其次為亞胺培南2例（16.7%）和頭孢哌酮/舒巴坦1例（8.3%）；三聯使用2例(1.6%)，為2種抗生素聯合抗真菌藥物。抗生素使用平均15d。

2.5 合并細菌感染的危險因素 22例收住ICU的患兒中12例（54.5%）合并細菌感染，而未收住ICU的161例中僅有21例（13.0%）合并細菌感染；接受機械通氣的患兒16例中10例合并細菌感染（62.5%），無機械通氣患兒共167例，其中23例合并細菌感染（13.8%），入住ICU和機械通氣可能是合并細菌感染的危險因素。紫紺型先天性心臟病共38例，其中合并細菌感染4例（10.5%），明顯高于過去報道的無先天性心臟病RSV患兒細菌感染發病率[2-3]。年齡在6個月以下63例，其中細菌感染23例（36.5%），6個月以上120例患兒細菌感染10例（8.3%），年齡也可能是合并細菌感染的危險因素。對以上有明顯差異的因素進行logistic回歸分析發現，年齡＜6個月、入住ICU和接受機械通氣、紫紺型先天性心臟病可能是合并細菌感染的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 可能合并細菌感染的高危因素分析

3 討論

RSV是嬰幼兒下呼吸道感染的主要病原。先天性心臟病患兒是嚴重RSV感染的高危人群。左向右分流的先天性心臟病患兒肺血流量增多，RSV感染可導致肺水腫和功能殘氣量減少,進一步惡化可導致肺不張或通氣流量比下降,最終導致缺氧。紫紺型先天性心臟病患兒RSV感染可能導致肺容積和氣道直徑的減少，從而加劇右向左分流和肺血減少。另外,RSV感染可致心肌受累。一項研究發現34例接受機械通氣的RSV感染無先天性心臟病患兒，20%出現右心室功能受累，41%心肌肌鈣蛋白升高[2]。

過去研究認為RSV感染很少并發細菌感染[3]。但近年來發現嚴重RSV感染并發細菌感染者并不少見，Thorburn等[4]的研究發現，重癥RSV感染并收住ICU的患兒中42.4%下呼吸道分泌物檢測到細菌感染陽性。另一項研究發現RSV感染并發呼吸衰竭的患兒20%以上合并細菌感染，在得到細菌培養結果之前可經驗性使用抗生素[5]。在本次研究中我們發現183例先天性心臟病RSV感染患兒中33例（18.3%）并發細菌感染。先天性心臟病可能是并發細菌感染的危險因素。以往報道約8.3%～10.0%住院的RSV感染患兒需入住ICU治療。在本次研究先天性心臟病RSV感染患兒中入住ICU占12%，與這些資料相近。研究證明紫紺型先天性心臟病更易并發細菌感染，且可能與RSV感染嚴重程度相關[6]。本研究中4例RSV感染合并細菌感染的紫紺型先天性心臟病患兒有3例接受機械通氣，2例預后不良。

研究表明不推薦對RSV感染患兒常規抗生素治療[7]，并發細菌感染時抗生素的使用也無推薦用藥。研究認為以下情況更可能并發細菌感染，需接受抗生素治療：院內感染；收住ICU，尤其是接受機械通氣者；有嚴重RSV感染的高危因素，如早產兒、支氣管肺發育不良、先天性心臟病（尤其是紫紺型先天性心臟病）、先天性或獲得性免疫缺陷病、囊性纖維化；臨床高度懷疑細菌感染，如超高熱、中毒癥狀及敗血癥征象[8]；合并呼吸衰竭者[5]。在本次研究中33例RSV感染并發細菌感染先天性心臟病患兒均使用了抗生素治療。頭孢菌素類+酶抑制劑用于多重耐藥的革蘭陰性菌感染；碳青霉烯類用于嚴重產ESBLs腸桿菌感染者。在本研究中發現，年齡＜6個月，收住ICU，接受機械通氣及紫紺型先天性心臟病都是并發細菌感染的危險因素。我們認為先天性心臟病RSV感染患兒并發細菌感染比例較高，病情較重，必須根據臨床特點，嚴格掌握抗生素使用適應證，縮短抗生素使用時間。

人源化單克隆抗體，帕利珠單抗直接對抗RSV，適用于高危兒童，可用于預防RSV感染。多中心隨機雙盲試驗證明，帕利珠單抗對于先天性心臟病患兒預防RSV是安全有效的。合并明顯血流動力學異常的≤24個月的紫紺型或非紫紺型先天性心臟病患兒可接受帕利珠單抗預防治療。是否預防性使用帕利珠單抗應根據患兒心血管受損程度決定。接受藥物治療控制心力衰竭的先天性心臟病患兒，中、重度肺動脈高壓患兒和紫紺型先天性心臟病患兒更易從免疫預防治療中獲益[9]。

綜上所述，先天性心臟病患兒RSV感染更易并發細菌感染，需要輔助通氣或持續給氧的比例，入住ICU患兒比例及病死率均高于無先天性心臟病患兒。因此了解先天性心臟病患兒RSV感染的臨床特點,合并細菌感染情況及并發細菌感染的危險因素，并在此基礎上合理用藥、預防接種是非常重要的。

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[3] American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diag-nosis and Management of Bronchiolitis．Diagnosis and management of bronchiolitis[J]．Pediatrics,2006,118(4):1774-1793．

[4] Thorburn K,Harigopal S,Reddy V,et al．High incidence of pulmonary bacterial CO-infection in children tll severe respiratorysyncytial virus(RSV)bronchiolitis[J]．Thorax,2006,61(7):611-615．

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[6] Kristensen K,Stensballe L G,Bjerre J,et al．Risk factors for respiratory syncytial virus hospitalisation in children with heart disease [J]．Archives of Disease in Childhood,2009,94(10):785-789．

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2012-10-18）

（本文編輯:沈昱平）

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