不同時機腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的效果分析

金忠海

不同時機腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的效果分析

金忠海

重癥急性胰腺炎（SAP）常繼發感染、全身性炎性反應綜合征、多器官衰竭等嚴重并發癥，預后兇險，病死率高。這與SAP引起機體高代謝、營養不良和腸道功能衰竭密切相關[1]。營養支持目前是公認的治療SAP的重要手段，對其轉歸具有十分重要的意義[2]。腸內營養（EN）因其對腸道功能的保護作用,基本不加重胰腺分泌,減少并發癥發生率及病死率,且費用少,故成為治療SAP的重要手段。目前對SAP患者EN的開始時機尚無定論，我們比較了不同時機EN在SAP中的臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006-12—2010-12我院消化內科收治的SAP患者，診斷均符合2007年發布的《重癥急性胰腺炎診治指南》[3]，即急性胰腺炎伴有臟器功能障礙和（或）出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥者。急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）≥8分，Balthazar CT分級≥Ⅱ級，且宜內科保守治療。最終入選的患者51例，男37例，女14例，年齡32～71（48.7±13.6）歲。其中膽源性胰腺炎35例[均未經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）治療]，有暴飲暴食史6例，飲酒史6例，無明顯誘因者4例。按就診單雙號分為早期EN組（觀察組）26例和階段性營養組（對照組）25例。觀察組男19例，女7例，年齡32～70（47.2±14.5）歲。膽源性胰腺炎18例，有暴飲暴食史3例，飲酒史3例，無明顯誘因者2例；對照組男18例，女7例，年齡33～71（48.5±13.2）歲。膽源性胰腺炎17例，有暴飲暴食史3例，飲酒史3例，無明顯誘因者2例。兩組患者性別、年齡、病因比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者入院后均行體液復蘇、器官功能支持和維護、抑制胰腺外分泌等綜合治療。觀察組患者入院后48h內在胃鏡引導下將復爾凱螺旋型鼻腸營養管（中國無錫，紐迪希亞制藥有限公司，10號）置入空腸（Treitz韌帶下方30cm的空腸內，并經腹部立位X線平片證實）行EN，營養制劑選擇腸內營養混懸液（商品名：百普力，中國無錫，紐迪希亞制藥有限公司）。置管當日以微溫500ml 5%葡萄糖鹽水，用以腸道適應及刺激腸道運動,如無不適，從第2天開始量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高逐步過渡到要素營養制劑（百普力），輸液泵控制滴速。對不能移動、臥床或意識改變的患者可將患者頭側床面抬高20°～30°，以減少反流和吸入可能。在腸道輸入的第一個24h應該每2～3h抽一次鼻胃管，若抽出的營養液超過100ml時應暫時減少或停止輸入，同時注意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀、體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖及腎功能、白蛋白水平，調整EN的劑量。對照組：采用階段性營養支持治療，即在入院72h后給予全胃腸外營養（TPN），待腹痛、腹脹緩解，血淀粉酶正常后（約入院7～10d）逐漸增加EN的量并減少TPN量直至完全過渡到EN。

1.3 觀察指標 比較兩組治療前后的各項臨床指標、生化指標及APACHⅡ評分。

1.4 統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件，測得計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床療效的比較 兩組各有1例死于多臟器功能衰竭，兩組病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組中TPN階段需要7～10d，TPN+EN需要5～7d，完全EN需要10～15d。然而，觀察組空腸營養管留置時間約為20d左右。兩組患者治療前后臨床指標的比較見表1。

由表1可見，觀察組并發癥、感染率、肛門排氣時間、住院時間及費用均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組腹脹緩解時間差異無統計學意義（P＞0.05）；此外，觀察組腹部體征未見加重，患者無特殊不適，均能很好耐受。

2.2 兩組生化指標及APACHⅡ評分比較 見表2。

表1 兩組患者治療前后臨床指標的比較

表2 兩組生化指標及APACHⅡ評分比較

由表2可見，營養支持前兩組APACHⅡ評分和各項生化指標均無統計學差異（均P＞0.05）。營養支持2周后,兩組APACHEⅡ評分、血WBC較治療前明顯降低（均P＜0.01）；血清白蛋白及血鈣水平較營養支持前均明顯升高（均P＜0.01），血淀粉酶、血糖明顯降低（均P＜0.01）。營養支持后2周上述指標兩組間比較均無統計學差異（均P＞0.05），觀察組血WBC明顯低于對照組（P＜0.01）。

3 討論

SAP患者通常處于高代謝、高消耗狀態，需要長時間的治療，若不能及時提供合理的營養治療，可進一步使并發癥增多，病死率增高。因此，營養支持是治療SAP的重要措施之一。

既往將TPN作為SAP營養治療的標準模式[4]。然而，長期使用TPN可導致腸黏膜萎縮,腸道屏障功能受損,促使細菌移位，且具有費用高和并發癥多（導管感染、高血糖等）等缺點[5]。EN則可以比較有效地避免這些缺點，隨著對腸道屏障功能及胰腺炎“二次打擊”學說認識的深入，EN尤其早期EN越來越受到關注。在臨床上，空腸EN可避免頭相、胃相和十二指腸相的胰腺外分泌刺激[6]，減少胰腺的外分泌，有利于控制病情，并能保持胰腺（相對）靜止，以利修復。Winter等[7]研究發現，胰腺炎患者行空腸EN時，胰蛋白酶和脂肪酶明顯降低，說明空腸EN對病變胰腺的刺激作用不明顯。

在EN膳食的選擇上，半要素飲食含蛋白質寡肽和中鏈脂肪酸,在消化酶缺乏的情況下更易吸收,更能促進SAP患者營養狀態的恢復。百普力是一種以短肽鏈乳清蛋白，植物油，中鏈甘油三酯和麥芽糖胡精為基本成分的液體管飼要素膳。要素膳能更有效地減少胰腺分泌，并使胰腺處于休息狀態。無論要素膳是經口攝入、灌注十二指腸或空腸，其對胰腺的刺激明顯弱于同水平標準膳的喂養。以往研究顯示，要素膳主要通過以下3條途徑減少胰腺分泌：（1）要素膳中的游離氨基酸避免了完整蛋白質對胰腺分泌的強烈刺激；（2）要素膳因脂肪含量低，避免了長鏈脂肪酸或單甘油酯類對胰腺分泌的刺激；（3）要素膳還較少刺激胃酸分泌，使對胰腺分泌的刺激進一步減少[8]。

綜上所述，隨著對EN基礎和臨床研究的深入，早期EN已經成為SAP救治的趨勢。對于EN開始時機的選擇，目前尚有爭論。本研究發現TPN向EN過渡往往需要2～3周不等，而借助胃鏡將鼻腸管送至空腸，72h之內使用要素膳進行空腸EN支持治療，患者臨床表現及輔助檢查結果無明顯加重，胰腺炎癥無“反跳”現象，表明對SAP患者行早期EN支持治療,具有能維持SAP患者的腸道屏障功能、減少腸道細菌移位、降低感染內毒素吸收的發生率和病死率和患者耐受性好、能縮短患者住院時間、減少住院費用等優點。SAP患者早期EN是切實可行的，但是應該注意觀察患者的臨床癥狀和體征，如發生不耐受應停用。此外，營養支持對治療SAP固然重要，然而，SAP患者要注意個體化綜合治療方法，不能片面一味強調營養支持。

[1] 杜鵬,蔡東聯．急性重癥胰腺炎與腸內營養[J]．胰腺病學,2002,2(2): 110-112．

[2] 李維勤,李寧,黎介壽．癥急性胰腺炎患者的營養支持[J]．肝膽外科雜志,2003,11(1):8-9．

[3] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組．重癥急性胰腺炎診治指南[J]．中華外科雜志,2007,45(11):727-729．

[4] Abon-Assi S,O'Keefe S J．Nutrition support during acute pancreatitis[J]．Nutrition,2002,18(7):938-945．

[5] Hegazi R A,O'Keefe S J．Nutritional immuncanoduhtion of acutepancreatitis[J]．Curr Gastznenteml Rep,2007,9(2):99-106．

[6] Mc Clave S A,Chang W K,Dhaliwal R,et al．Nutrition support inacute pancreatitis:a systematic review of the literature[J]．J Parenter Enteral Nutr,2006,30(2):143-156．

[7] Winter T A,Marks T,Callanan M,et al．Impaired pancreat ic secretion in severely malnourished pat ients is a consequence of primary pancreat ic dysfunct ion[J]．Nutrition,2001,17(3):230-235．

[8] 龔龍波,夏紅,呂孝鵬．賁門癌術后經鼻腸管腸內營養支持的臨床應用[J]．實用醫學雜志,2008,24(21):3701－3703．

2012-06-01）

（本文編輯：沈昱平）

322000 義烏市中心醫院消化內科