膽腸吻合術與T管引流術120例比較分析

王平

膽腸吻合術與T管引流術120例比較分析

王平

膽腸吻合術是治療肝內外膽管結石的常用方法，但在行膽腸吻合術時如何減少術后殘余結石也受到越來越多醫師的關注。本文回顧性分析我院收治的120例肝膽管結石患者，比較不同膽道引流方法的療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007-12—2009-12我院收治的行膽腸吻合及膽總管切開T管引流的120例肝內外膽管結石患者，其中男51例，女69例；年齡7～81歲，平均47.5歲。行膽腸吻合術的原因主要為：原發性肝內外膽管結石或并膽管狹窄；醫源性膽管損傷以及其他原因。臨床均確診為肝內外膽管結石，并排除合并急性梗阻性化膿性膽管炎、先天性膽總管囊腫以及左或右肝管Ⅰ、Ⅱ級之狹窄的患者。根據膽腸吻合術及T管外引流這兩種不同的引流方式，并結合有些患者同時合并肝切除治療，把肝切除作為分組的均衡因素，把上述患者分為4組：A組：肝切除+膽腸吻合術，31例；B組：膽總管切開取石+膽腸吻合術，27例；C組：肝切除+T管引流術，32例；D組：膽總管切開取石+T管引流術，30例。4組患者的性別、年齡、病程、病史差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 方法 采用回顧性總結的方法，對120例患者在不同膽道引流下的殘石率、病死率、并發癥、手術后恢復及再手術率進行統計和比較。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用配對t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 4組患者手術病死率及并發癥比較 120例患者術后共死亡5例。A組1例，B組2例，C組0例，D組2例。其中2例死于肝腎綜合征，1例死于肺部感染并發呼吸功能不全，1例死于膈下膿腫，1例死于消化道出血。120例患者共有29例患者出現并發癥，占總數的24.2%。其中A組10例，B組2例，C組8例，D組9例。并發癥分別為傷口感染（12例）、膈下感染（3例）、胸腔積液(7例）、膽漏(4例)以及膽道出血（3例）。A組并發癥的發生率明顯高于B組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 4組患者膽管殘石率及療效比較 A、B組在行膽腸吻合術后3例患者出現膽管殘石，再次開腹手術成功取出膽管殘石。C、D兩組患者在T管引流術后5例患者出現膽管殘石，經T管竇道行1次以上的纖維膽道鏡取石：C組取出所有結石，D組除有1例患者因為T管脫出導致無法取石，余均取出結石。在對患者隨訪中我們根據患者恢復情況，將隨訪結果分為3類：優：癥狀消失，恢復工作，體重增加；良：術后初期有癥狀，藥物可治愈；差：癥狀發作頻繁，需再次手術[1]。其中A組優良率為72.4%；B組為83.3%；C組為84.5%；D組為87.2%。

3 討論

3.1 膽腸吻合術在治療肝內外膽道結石中存在的問題 術者期望通過膽腸吻合術讓殘余結石經過吻合口排入腸道，盡管手術中預留了很大的吻合口，但是由于病變的膽管失去彈性，結石不能按照術者的設想“自動”流入腸道，而是繼續積聚在病變的膽管內，直至再次梗阻；或者由于吻合技術不良、縫合材料或方法選用不當、炎癥瘢痕等原因，隨著時間的延長逐漸出現吻合口相對狹窄[2]，以及膽腸吻合術后因失去奧狄括約肌作用，使腸液可反流至膽管，易引起膽道感染等。通過本文分析發現膽腸吻合術后總的殘石率、膽管炎發生率均明顯高于T管引流術[3]。因此，膽腸吻合術相比正常膽道引流，不能將患者體內的殘余結石順利流出，而且增加了手術的復雜程度和手術時間，增加了手術對患者身體的損害。膽腸吻合內引流術在上世紀是肝內膽管結石的常用手術方式，基于上述原因，現在在臨床上越來越少使用。

3.2 膽腸吻合術的指征 隨著醫療水平的不斷提高，在大量的臨床觀察中我們對膽腸吻合術有了新的認識。在對肝膽結石患者行膽腸吻合術前，應嚴格把握膽腸吻合術的指征，對于不符合指征的患者應避免行膽腸吻合術。具體指征如下：（1）肝外或肝門部膽管病變，包括腫瘤、先天性膽管囊性擴張征、炎性狹窄，病變膽管需切除后重建膽道引流者；（2）醫源性膽管損傷后不能行膽管局部修復者；（3）晚期壺腹周圍癌，腫瘤不能切除，行姑息性減黃者；（4）肝內膽管結石合并肝門部膽管狹窄，需切除狹窄膽管或切開整形者，而且要力保吻合口以上膽管無狹窄。無合并肝門部膽管狹窄的肝內膽管結石，不能因為術中結石取不干凈而行膽腸吻合，最好是配合術中膽道鏡取石或膽總管放置:T管，備術后膽道鏡取石用[4-6]。本文患者不包括先天性膽管病變如膽總管囊腫和Ⅰ、Ⅱ級肝內膽管狹窄的病例，對于同時合并有這兩種病變的肝內結石，在取凈結石的同時由于要切除病變的膽管或對膽管進行整形，才必須采用膽腸吻合重建膽道引流。

3.3 膽腸吻合術并發癥的治療 膽腸吻合術廣泛應用于膽管良、惡性疾病引起的膽管阻塞的治療。主要手術方式包括膽總管十二指腸吻合和膽管空腸吻合。膽腸吻合術雖然能恢復膽汁向腸道的流通，但手術后的并發癥也較高?？梢詫⑵浞譃槟懣偣苁改c吻合術并發癥以及膽管空腸吻合術后并發癥。膽總管十二指腸吻合術并發癥主要包括為反流性膽管炎、吻合口狹窄、肝內膽管梗阻以及感染等。其主要表現為嚴重的腹痛，并寒戰、發熱、黃疸等。現階段治療方法主要是再次手術。如果有肝內膽管結石等肝內病變，要行肝臟切除術。膽管空腸吻合術的并發癥主要為逆行性膽系感染、膽瘺、膽腸吻合口狹窄、以及盲袢綜合征。因此，在手術中應做好預防措施，減少感染性膽汁對術野的污染；有膽系感染者，手術前1周起應用抗生素；保持腹腔引流管的通暢引流；出現腹腔膿腫時多伴有膽瘺的發生，故應在膽腸吻合口周圍放置多根引流管進行有效的引流[7]。

總之，肝內外膽管結石患者采用肝切除術加術中或術后膽道鏡取石的手術方法是最有效的臨床方案，可以有效地減少手術時間、患者術后膽管炎發生率及手術對肝膽管結石患者的損害，值得臨床推廣。另外，在對肝內外膽結石患者行膽腸吻合術時要結合適應證的情況，謹慎選擇膽腸吻合術，從而減少對患者不必要的損害。

[1] 吳金術．對“肝腸大口徑內引流術”的再評價[J]．肝膽外科雜志,2002, 11(10):492-493．

[2] 海民,竇科峰,周景師,等．不同膽腸吻合術式與遠期療效比較分析[J]．中國實用外科雜志,2003,23(6):364-366．

[3] 李紹強．膽腸吻合術在治療肝膽管結石中的作用[J]．中華肝膽外科雜志,2004,10（11）:209-210．

[4] 梁力建．關于膽腸吻合術一些問題的思考[J]．中國實用外科雜志, 2004,24（1）:187-122．

[5] 梁力建．對膽腸吻合術的再認識[J]．中國實用外科雜志,2008,28（6）: 137-130．

[6] Benttschart V,Clayton R A,Parks R W,et al．cholangiocarcinoma arising after biliary-entric drainage procedures for benign disease[J]．Gut,2002,51(1):128-129．

[7] Li S Q,Liang L J,Peng B G,et al．Hepatieojejunostomy for hepatolithiasis:A critical appraisal[J]．World J Gastroenterol,2006,12 (26):4170-4174．

（本文編輯：田云鵬）

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2011-03-23）

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