非脫垂子宮經陰道切除術51例臨床分析

楊蔚萍

非脫垂子宮經陰道切除術51例臨床分析

楊蔚萍

隨著人們生活條件及審美程度的提高，疾病的手術方式已成為當今婦產科學界的熱點[1]。陰式子宮切除具有創傷小，術后腹壁無瘢痕，恢復快等優點而備受關注[2]。我院2010-01—2012-05對51例非脫垂子宮行經陰道子宮全切除術，現對其臨床資料進行總結，并和同期手術指征相同的51例經腹子宮全切除術進行比較，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經陰道子宮全切除術組（觀察組）51例，年齡40～55（45.0±3.0）歲；子宮大小如孕8～12周。經腹子宮全切除術組（對照組）51例，年齡38～54（44.0±3.0）歲；子宮大小如孕9～11周。兩組年齡、子宮大小等方面的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組均為經產婦，均無腹部手術史，無宮頸、闊韌帶肌瘤或附近組織包塊，無明顯手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 常規術前準備，排除感染性疾病。手術前3d常規用0.5%的碘仿溶液作陰道擦洗，操作時應特別注意清潔陰道深處、前后穹窿部的分泌物。兩點法連續硬膜外麻醉30例，蛛網膜下隙-硬膜外聯合阻滯18例，氣管插管靜-吸復合全身麻醉3例。手術取膀胱截石位，頭低臀高傾斜15°，尤其注意使臀部超出手術臺邊緣約10cm以上。手術方法要點如下：（1）環形切開宮頸陰道交界處黏膜：于宮頸陰道交界處的膀胱溝水平的陰道黏膜下3、6、9、12點處注入0.9%氯化鈉溶液（含1∶25縮宮素或1∶250腎上腺素），俗稱“打水墊”；于膀胱溝水平橫行切開陰道黏膜，深達宮頸筋膜，并向兩側及宮頸后方延長切口；如子宮較大，也可在前壁作倒“T”形切口（倒“T”形切口做在橫形切口中點之前壁陰道黏膜上，長2～3cm，深度：僅切開黏膜層，然后用銳性加鈍性的方法，將其下方的膀胱推開），擴大術野，便于操作。（2）銳性加鈍性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙：用組織鉗提起陰道前后壁黏膜切緣，用彎組織剪尖端向宮頸，緊貼宮頸筋膜向上推進，撐開分離兩間隙達腹膜反折。（3）處理子宮骶，主韌帶：緊靠宮頸用一把中彎鉗一并鉗夾，切斷，縫扎殘端，近宮頸側無需縫扎。（4）打開前后反折腹膜，以“4”號絲線作牽引，標記。（5）處理子宮動靜脈：在子宮峽部水平緊靠子宮鉗夾子宮血管及周圍闊韌帶，切斷后雙重縫扎。（6）處理卵巢固有韌帶，輸卵管和圓韌帶（用廣東佛山市婦兒醫院謝慶煌教授設計的固有韌帶鉤形鉗可使該步驟變得簡單）。用左手食指和中指捫及子宮后壁，右手持鉤形鉗置于手指與子宮后壁之間，鉗尖向內，緩慢伸入，鉗尖越過宮角后轉向前方，將固有韌帶、輸卵管和圓韌帶一并鉤住向下牽拉，撐開鉗柄，于鉤形鉗兩葉間鉗尖，切斷后取出鉤形鉗，雙重縫扎殘端。同法處理對側，使子宮完全游離。（7）取出子宮：＜10孕周的子宮可直接牽出，＞10孕周的子宮常難以完整經陰道取出。采用粉碎法，子宮對半切開法，去核、肌瘤剔出等方法使子宮體積縮小后取出。（8）探查附近，檢查各殘端有無出血，用無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗，碘仿液消毒術野。（9）縫合盆腔腹膜及陰道斷端：采用一層縫合法，用“00”可吸收線將盆腔前后腹膜及陰道斷端前后壁四層一次連續縫合。手術結束后陰道填塞碘伏紗布，24h后取出。

1.2.2 對照組 按傳統經腹子宮全切除術步驟操作。

1.3 觀察指標 觀察指標包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間、術后3個月陰道殘端愈合率等。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，測得計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術中均未發生臨近臟器損傷，術后3個月陰道殘端愈合率均為100%。兩組術中、術后情況比較見表1。

由表1可見，兩組在手術時間上差異無統計學意義，而術中平均出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間等差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

表1 兩組術中、術后情況比較

3 討論

有文獻報道，雖然經腹子宮切除術不受子宮大小及盆腔粘連的影響，手術范圍大，但術后容易引起粘連性腸梗阻、切口感染等，創傷大、恢復慢、住院時間長[3-4]。有學者認為有子宮切除適應證時，陰式子宮切除術是最微創，最符合循證醫學原則的子宮切除術[5]。陰式子宮切除術是利用陰道這一天然孔道進行子宮切除的一種術式，易為患者接受。隨著診療水平的提高與手術條件和技術的不斷改進，陰式子宮切除術已逐漸從脫垂子宮推廣到非脫垂子宮[6]。非脫垂子宮經引導切除術對于具有子宮切除指征的婦女，尤其對于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內科合并癥不能耐受開腹手術者更是一種理想的術式。經陰道子宮全切除術有以下優點：（1）對盆腔臟器干擾少，無需排墊腸管及大網膜，減少了腹腔污染的發生，采取臀高頭低位，對腸管刺激小，利于術后腸功能恢復。（2）與其它微創手術一樣，患者術后疼痛輕，恢復快，排氣早，使用抗生素天數少，住院時間短，住院費用降低等。（3）腹壁無瘢痕，符合患者的審美愿望。（4）非脫垂子宮經陰道切除術不需要特殊的設備，一般手術器械已能滿足要求，適合基層醫院開展。

非脫垂子宮經陰道切除術手術時應該注意：（1）必須嚴格篩選病例，包括子宮大小，活動度，是否有經陰道足月分娩史，肌瘤的位置及大小以及術者的經驗等多種因素進行評估。對子宮闊韌帶肌瘤，子宮內膜異位癥的子宮活動度差，估計子宮與周圍有嚴重粘連等患者不宜或慎用陰式子宮切除術。（2）經陰道子宮切除術時應正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度，于膀胱溝水平橫行切開陰道黏膜，深達宮頸筋膜，并向兩側及宮頸后方延長切口。（3）分離膀胱宮頸間隙如出血多則要警惕進入膀胱肌壁層可能。（4）取出子宮：＜10孕周的子宮可直接牽出，＞10孕周的子宮常難以完整經陰道取出。常用方法有：粉碎法，子宮對半切開，肌瘤剔出，去核，有時幾種方法需結合起來使用。為較好暴露手術視野及減少腹腔污染，可先切除宮頸后再進行碎解術。其中結扎子宮動靜脈是進行縮減子宮體積的先決條件。（5）鉗夾切斷子宮血管時易損傷輸尿管，在鉗夾子宮血管時，將膀胱自宮頸游離，用拉鉤向上拉開，同時向下牽引宮頸，可使子宮血管結扎處與輸尿管間距增大，減少損傷輸尿管的機會。（6）處理子宮動靜脈時，盡量不使用電刀，減少因熱輻射造成的損傷，對既往有嚴重盆腔炎，重度子宮內膜異位癥，附件較大病灶者應考慮選擇開腹手術。（7）適時應用陰式手術專用器械：我院引進了經陰道手術專用器械（佛山市婦兒醫院謝慶煌設計），尤其是固有韌帶鉤形鉗，可以很容易將附件組織向外牽拉出，降低了手術難度。（8）手術操作空間小，術中需要完善的麻醉，合適的體位，以便于更好地暴露子宮。（9）陰道殘端采用一次性連續縫合，不留死腔，止血徹底，而防止血腫的發生可有效減少術后感染和膿腫的發生[7]。

經陰道子宮切除術不需要昂貴的醫療器械，取決于術者對技術的熟練程度和手術指征的選擇。此術式為適合于基層醫院推廣的手術方式。

[1] 曹迎九．腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術與開腹子宮全切除術臨床對照[J]．實用臨床醫藥雜志,2008,13(5):67-68．

[2] Di Spiezio Sardo A,Mazzon I,Gargano V,et al,Hysteroscopic treatment of atypical polypoid adenomyom a diagnosed incidentally in a young infertile woman[J]．Fertil Steril,2007,89(2):456．

[3] 杜金娥,張曉萍．陰式子宮切除的臨床應用分析[J]．當代醫學,2010,16 (21):70-71．

[4] 張啟芬,陳秋朝,蘇廣鳳．改良陰式子宮切除術60例臨床分析[J]．中國基層醫藥,2010,17(7):914-915．

[5] 冷金花,郎景和,李華軍,等．三種不同全子宮切除術對患者圍手術期生活質量的影響和衛生經濟學研究[J]．中華婦產科雜志,2004,39(5): 315．

[6] 謝慶煌,柳曉春,鄭玉華,等．非脫垂子宮陰式子宮全切除術的適應證和禁忌證探討[J]．中華婦產科雜志,2005,40(7):441．

[7] Sinha A,Olah K S,Sinha R．Subphrnic abscess:an unusual complication of vaginal hysterectomy[J]．J Obstet Gynaecol,2005,25 (4):405-407．

2012-06-27）

（本文編輯：沈昱平）

317200 天臺縣人民醫院婦科