腹腔鏡治療盆腔膿腫51例

周紅兒 潘珊珊 余懷英 孫素芳

腹腔鏡治療盆腔膿腫51例

周紅兒 潘珊珊 余懷英 孫素芳

盆腔炎癥性疾病（PID）是婦科常見急腹癥之一，嚴重感染累及輸卵管和卵巢時可引起輸卵管膿腫，輸卵管-卵巢膿腫或盆腔膿腫。盆腔膿腫急性期可引起腹膜炎、敗血癥、感染性休克甚至危及生命，遠期則可能出現盆腔粘連、輸卵管阻塞導致不孕、異位妊娠、慢性腹痛、PID反復發作等。2008-04—2011-12我院共收治盆腔膿腫51例，現將診治體會報道如下，旨在為臨床醫師提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 51例患者，年齡19～48（39.6±4.8）歲。均有性生活史，有多個性伴侶（或其性伴侶有多個性伙伴）者16例。已生育29例，有性病史9例，有宮外孕史7例。51例患者均有下腹痛、發熱、陰道分泌物增多。查體時均有明顯宮頸舉觸痛，子宮大小正常，有壓痛，附件區可觸及大小不等邊界不清的包塊，壓痛明顯，血常規提示WBC增高，B超提示附件區有包塊。術中發現盆腔組織明顯充血、水腫、粘連、組織表面有膿苔、分離粘連或膿腔破裂后有膿液流出。CA125增高42例（45～635U/ ml）。術前診斷盆腔膿腫39例，6例誤診為闌尾膿腫急診手術時發現盆腔膿腫轉婦科，3例誤診為卵巢腫瘤合并感染，1例誤診卵巢子宮內膜異位囊腫破裂。

51例患者中，18例盆腔膿腫在抗生素治療3d內行腹腔鏡手術治療的為治療組，17例盆腔膿腫在治療3～7d后行腹腔鏡手術治療的為對照組1，16例盆腔膿腫在抗生素治療3～7d后行開腹手術治療的為對照組2。1.2 診斷標準 根據2008年中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組發布的PID診治規范[1]：PID的診斷標準為子宮、附件壓痛或宮頸舉觸痛；體溫＞38.3℃，宮頸或陰道膿性分泌物，實驗室證實有宮頸淋球菌或沙眼衣原體感染存在；紅細胞沉降率加快，CRP水平升高；陰道彩超或MRI檢查示輸卵管壁增厚，管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊。我們以具備上述條件且在腹腔鏡下明確的盆腔膿腫(腹腔鏡診斷最低標準必須包括3個征象：輸卵管漿膜明顯充血，輸卵管管壁水腫及存在炎性滲出物)作為診斷標準。

1.3 治療方法 治療組術前3d頭孢曲松鈉（上海羅氏制藥生產）2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，1次/d;甲硝唑（四川科倫藥業生產）0.5g，靜脈滴注，2次/d。對照組1術前7d輸入抗生素同治療組。治療組、對照組1這兩組手術均采用全身麻醉下腹腔鏡下手術。術中仔細分離盆腔粘連、切開膿腔、吸取膿液、清除膿苔、切除膿腫。根據患者的生育要求及年齡行一側輸卵管切除術治療組、對照組1分別為10例、8例；行雙側輸卵管切除術分別為5例、5例；行一側附件切除術3例、3例；行切開引流0例、1例。對照組2輸入抗生素同治療組，均采用腰硬聯合麻醉下經腹手術，根據患者的生育要求及年齡行一側輸卵管切除術8例，行雙側輸卵管切除術5例，行一側附件切除術3例。所有患者術中均取膿液行細菌培養及藥敏試驗，均予0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗，再予甲硝唑液沖洗，術中放入石家莊市瑞諾生物材料有限公司生產聚乳酸防粘連凝膠2ml預防粘連。術后均放置腹腔引流管1根。

1.4 治愈標準 治療后臨床癥狀及體征均消失、體溫及血WBC均恢復到正常指標，B超包塊消失。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，測得計量資料采用表示，組間比較采用方差分析。

2 結果

2.1 術中、術后情況 治療組與對照組1均在腹腔鏡下完成手術，無一例中轉開腹。在行腹腔鏡治療的兩組患者中發現：病程＜3d的患者腹腔鏡下表現主要以炎性滲出、腹膜粘連為主，輸卵管形態大多保持正常。對照組1（病程＞7d的患者）腹腔鏡下輸卵管損害明顯，膿腫壁厚，粘連較劇，難以恢復正常形態。對照組2術中情況基本同對照組1。3組患者均無術中、術后并發癥。

2.2 3組患者手術時間、術中出血量、住院時間、抗生素應用時間、住院費用比較 見表1。

由表1可見，與對照組1、2比較，治療組手術時間、住院時間、應用抗生素時間短，術中出血量少，住院費用低（均P＜0.05）。

2.3 隨訪結果 術后隨訪6個月，治療組術后隨訪18例，隨訪6個月無一例復發。對照組1隨訪17例，包裹性積液1例。對照組2隨訪15例，隨訪6個月復發1例，1例術后腹痛、腰酸繼續存在，復查CA125繼續升高，術后1個月復查B超附件處仍有包塊，在外院再次剖腹探查，診斷為卵巢癌。

表1 3組患者手術時間、術中出血量、住院時間、抗生素應用時間、住院費用比較

3 討論

3.1 盆腔膿腫治療 盆腔膿腫的治療包括保守治療和手術治療。保守治療可選用廣譜抗生素與抗厭氧菌藥物聯合應用，使部分患者避免了手術，但有部分仍需要手術治療。手術治療指征[2]：（1）藥物治療無效：盆腔膿腫經過48～72h的治療，體溫持續不降，中毒癥狀加重或包塊增大；（2）膿腫持續存在，以免日后繼續發作；（3）膿腫破裂，患者有中毒性休克表現應及時手術。

3.2 腹腔鏡手術治療盆腔膿腫優點 本文顯示腹腔鏡治療盆腔膿腫在手術時間、術中出血、住院時間、抗生素使用時間、住院費用等方面，與開腹手術相比均有統計學差異，優勢明顯，與黃珍珍[3]報道一致。腹腔鏡手術曾被列為盆腔膿腫的禁忌證，其理由是頭低腳高的體位及手術操作、術中沖洗均會引起炎癥擴散。實踐證明腹腔鏡手術結合抗生素的應用是合理有效的。但目前大多數學者認為腹腔鏡治療盆腔炎具有以下優點：（1）鏡下分離粘連及去除壞死組織較完全。可使盆腔內的壞死組織及膿液得到徹底的清除和引流。（2）術中大量0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔及膈下區域可洗凈膿液，減少毒素的吸收和纖維蛋白的滲出。（3）術后直接在腹腔內注入甲硝唑溶液，可大大提高盆腔藥物有效濃度，直接殺滅大量致病菌，有效預防膿腫再復查，尤其對有生育要求者可最大限度減少盆腔粘連，增加今后受孕機會。（4）腹腔鏡手術具有腹壁切口小、手術干擾少、術中失血少、治療更徹底有效且切口感染較少發生等優點。因此，近年來已有學者將腹腔鏡手術作為診治盆腔炎的金標準[4]。

3.3 腹腔鏡治療盆腔膿腫的適宜手術時間選擇 本文顯示治療組在手術時間、術中出血、住院時間、抗生素使用時間、住院費用等方面，與對照組1、對照組2相比均有統計學差異。筆者發現：病程＜3d的患者腹腔鏡下表現主要以炎性滲出、腹膜粘連為主，輸卵管形態大多保持正常。病程＞7d的患者主要以厚壁膿腫為主，輸卵管損害明顯，因此筆者認為：根據炎癥的卡他滲出、化膿、粘連及膿腫形成的病理特點，一旦考慮盆腔膿腫，以在3d內炎癥卡他期進行急癥腹腔手術為宜，這與余曉等[5]報道的一致。腹腔鏡下早期分離粘連，充分沖洗清理盆腔和灌注消炎藥后進行引流，不僅操作相對簡單，術時短、出血少，能將盆腔內積膿吸盡，促進炎癥消退，而且可以明顯改善和恢復輸卵管的功能。尤其對未生育者更應在發病早期進行腹腔鏡手術治療以提高術后的再生育機會[5]，但術前需靜脈注射抗生素2h以上，待血藥濃度達到適當水平后再行手術。

近年來腹腔鏡治療盆腔膿腫的安全性和可靠性越來越受到臨床醫生的關注。腹腔鏡具有微創，術中出血少，術野清晰，分離粘連和清洗膿苔徹底，術后恢復快等優點。若腹腔鏡操作技術熟練，在腹腔鏡下診治盆腔膿腫是安全有效的，手術時機以使用廣譜抗生素后3d為宜。

[1] 中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組．盆腔炎癥性疾病診治規范(草案)[S]．中華婦產科雜志,2008,43(7):556-558．

[2] 樂杰．婦產科學[M]．7版．北京:人民衛生出版社,2008:251．

[3] 黃珍珍．腹腔鏡治療盆腔膿腫臨床效果分析[J]．中國計劃生育學雜志,2010,12(183):743-774．

[4] 李光儀．實用婦科腹腔鏡手術學[M]．6版．北京:人民衛生出版社,2006: 140-149．

[5] 余曉,德學,葉玲榮．腹腔鏡治療盆腔膿腫手術時機探討[J]．中國內鏡雜志,2007,13(10):1103-1106．

2012-09-04）

（本文編輯：沈昱平）

311400 富陽市人民醫院婦產科