右美托咪啶對老年腹部手術患者全麻恢復期質量的影響

胡桂英 許多嘉 趙棟

●藥物與臨床

右美托咪啶對老年腹部手術患者全麻恢復期質量的影響

胡桂英 許多嘉 趙棟

老年外科手術患者常合并各種心血管疾病，在全麻恢復期氣管導管拔除和手術創傷等傷害性刺激造成的疼痛可誘發嚴重應激反應，導致血壓急劇升高、心肌耗氧量增加，極易誘發心血管事件[1]。右美托咪啶是一種新型α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、抗交感神經興奮作用，且無明顯呼吸抑制，可顯著減少阿片類藥物及吸入性麻醉藥的用量，因而已被廣泛應用于臨床鎮靜和輔助臨床麻醉[2]。本研究擬評價右美托咪啶對老年腹部手術患者全麻恢復期質量的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2012年12月在本院擇期行腹部手術患者75例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，男42例，女33例，年齡≥65歲，體重50～80kg，肝、腎功能未見異常。排除標準：擬行切除范圍廣或有大量出血可能的手術；既往有精神病病史；近期使用鎮靜、鎮痛藥物者；術前有高血壓病史，有呼吸道疾病史。術前藥物配置及試驗觀察分別由不同人員完成。將75例患者采用隨機數字表法分為3組（各25例）：右美托咪啶0.2 μg/kg組（D1組）、右美托咪啶0.4μg/kg組（D2組）和對照組（C組）。3組患者性別、年齡、體重、手術時間等一般情況的差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般情況指標及手術時間比較

1.2 方法 入手術室后建立外周靜脈通道，先給予靜脈注射阿托品0.3mg，輸注乳酸鈉林格液6ml·kg-1·h-1。C、D1和D2組分別在麻醉誘導前15 min靜脈恒速輸注15ml 0.9%氯化鈉溶液、右美托咪啶（批號：12091834，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.2μg/kg和0.4μg/kg（15 ml），輸注時間15min。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.25μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和維庫溴銨0.12mg/kg，2min后氣管插管行機械通氣。手術開始前追加舒芬太尼0.1μg/kg。術中靜脈輸注瑞芬太尼10μg·kg-1·h-1和異丙酚4mg·kg-1·h-1維持麻醉，間斷輸注維庫溴銨0.03mg/kg維持肌松。手術結束前10min停用麻醉藥。術畢待患者蘇醒（呼之睜眼）、自主呼吸恢復到潮氣量＞350ml，呼吸頻率＞10次/min，自主呼吸（脫氧）5min脈搏血氧飽和度（SpO2）＞90%，吞咽、咳嗽反射恢復，吸痰后即拔出氣管導管。吸氧監測生命體征，復蘇室觀察30min后體征平穩送回病房。

1.3 觀察指標 （1）采取盲法觀察自主呼吸恢復時間（停藥至自主呼吸恢復的時間）、蘇醒時間（停藥至準確回答簡單問題的時間）、拔除氣管導管時間（停藥至拔出氣管導管的時間）。（2）對拔管后5、30、60、120min采用視覺模擬評分（VAS）評估鎮痛效果，Ramsay鎮靜評分評估鎮靜等級。VAS評分標準：0分為無痛，＜4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，＞7分為重度疼痛，10分為劇痛。Ramsay鎮靜評分標準：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。（3）術前及拔管后60 min采用簡易精神狀態評分表(MMSE評分)對患者認知功能評估，MMSE評分下降10%認為存在術后認知障礙。（4）記錄全麻恢復期躁動、寒戰、嗆咳、惡心、嘔吐、有效鎮痛及心血管事件 (全麻恢復期血壓和心率波動幅度超過基礎值的20%為發生心血管事件)的發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組患者麻醉恢復及鎮痛有效情況比較 見表2。由表2可見，3組患者自主呼吸恢復時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與C組比較，D1組和D2組鎮痛有效率升高（P＜0.05），D2組蘇醒時間和拔除氣管導管時間延長（均P＜0.05）；與D1組比較，D2組蘇醒時間和拔除氣管導管時間延長（均P＜0.05）。

表2 3組患者麻醉恢復情況及鎮痛有效情況的比較

注：與C組比較，*P＜0.05；與D1組比較，#P＜0.05

2.2 3組患者拔管后不同時間點VAS和Ramsay鎮靜評分比較 見表3。

表3 3組患者拔管后VAS評分和Ramsay鎮靜評分比較

由表3可見，D1組和D2組拔管后5、30、60min VAS評分均低于C組（均P＜0.05），Ramsay鎮靜評分在拔管后5、30min均明顯高于C組（均P＜0.05），而D1組和D2組間VAS和Ramsay鎮靜評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 各組的不同時間點MMSE評分比較 見表4。

表4 各組患者術前及拔管后60 minMMSE評分比較

由表4可見，術前及拔管后60 min，使用MMSE評分表評估各組患者的認知功能。D1、D2組與C組及D1、D2組間差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

2.4 各組麻醉不良反應比較 見表5。

表5 3組患者全麻恢復期不良反應發生情況比較[例（%）]

由表5可見，3組患者寒戰和惡心、嘔吐發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與C組比較，D1組和D2組躁動、嗆咳、心血管事件發生率降低（P＜0.05），D1、D2組間不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

右美托咪啶通過激活神經節突觸前膜上的α2腎上腺素能受體，通過負反饋機制，抑制節前神經細胞腎上腺素的釋放，避免節后交感神經興奮，并激活神經節突觸后膜上α2腎上腺素能受體，引起節后交感神經細胞膜的超極化，抑制節后交感神經釋放去甲腎上腺素，降低交感神經活性[3]。而且右美托咪定能增加細胞外信號調節激酶（ERK1/2）的磷酸化，參與對腦及神經元缺血損傷的保護[4]。

右美托咪定終末消除半衰期約為2h，本研究所有患者手術時間均未超過其消除半衰期，因此能保證右美托咪啶在全麻恢復期的藥效。Bicer等[5]研究表明1μg/kg右美托咪啶可以明顯地減輕全麻恢復期的不良反應，但胡憲文等[6]報道類似劑量右美托咪啶會引起患者的血壓和心率的波動。而本研究對象為老年患者，因此我們選擇0.2μg/kg和0.4μg/kg兩種劑量的右美托咪啶進行觀察，以評估其對心血管的反應性及全麻恢復期質量的影響。

結果顯示，與C組比較，D1組和D2組鎮痛有效率升高，躁動、嗆咳、心血管事件等不良反應的發生率降低，拔管后5、30、60min VAS評分均降低，Ramsay鎮靜評分在拔管后5、30min均升高，提示0.2μg/kg和0.4μg/ kg右美托咪啶可減輕老年腹部手術患者全麻恢復期疼痛，改善鎮靜效果，并能減少不良反應發生，這與右美托咪啶具有鎮痛作用和穩定血流動力學效應有關。本研究中3組患者術后的MMSE評分無顯著性差異，提示兩種劑量右美托咪啶對患者MMSE評分無影響，均不影響患者的認知功能，這與Hall等[7]關于右美托咪啶可能會造成記憶障礙、影響認知的研究結果不同，可能與研究對象不同和評價手段存在差異有關。本研究還發現與低劑量右美托咪啶的D1組比較，高劑量右美托咪啶的D2組蘇醒時間和拔除氣管導管時間有一定程度的延長，提示0.4μg/kg右美托咪啶影響了老年患者全麻蘇醒時間，可能與其劑量依賴的鎮靜作用有關。

[1] Subramaniam B,Panzica P J,Novack V,et al．Continuous perioperative insulin infusion decreases major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery:a prospective,randomized trial[J]．Anesthesiology,2009,110(5):970-977．

[2] Gupta P,Whiteside W,Sabati A,et al．Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart disease[J]．Pediatr Crit Care Med,2012,13(6):660-666

[3] Chrysostomou C,Schmitt C G．Dexmedetomidine:sedation,analgesia and beyond[J]．Expert Opin Drug Metab Toxicol,2008,4(5): 619-627．

[4] Dahmani S,Rouelle D,Gressens P,et al．Characterization of the postconditioning effect of dexmedetomidine in mouse organotypic hippocampal slice cultures exposed to oxygen and glucose deprivation[J]．Anesthesiology,2010,112(2):373-383．

[5] Bicer C,Esmaoglu A,Akin A,et al．Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering[J]．Eur J Anaesthesiol, 2006,23(2):149-153．

[6] 胡憲文,張野,孔令鎖,等．不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發患者心血管反應效應的比較[J]．中華麻醉學雜志,2010,30(11):1304-1306．

[7] Hall J E,Uhrich T D,Barney J A,et al．Sedative,amnestic,and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions [J]．Anesth Analg,2000,90(3):699-705．

2013-03-11）

（本文編輯：田云鵬）

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