瓣膜病合并心房顫動行迷宮手術和射頻消融術后左心房壁嚴重鈣化二例

潘世偉，胡曉鵬，張旌，孫寒松，胡盛壽

·病例報告·

瓣膜病合并心房顫動行迷宮手術和射頻消融術后左心房壁嚴重鈣化二例

潘世偉，胡曉鵬，張旌，孫寒松，胡盛壽

1 臨床資料

病例一：男性，66歲，因風濕性二尖瓣狹窄合并心房顫動（AF），于 1995 年在外院行經典迷宮手術和二尖瓣生物瓣置換術。2002 年患者再次出現心慌、氣短表現，檢查提示：人工生物瓣毀損，二尖瓣中大量反流。2006 年因 AF，長間歇，放置永久起搏器。2009-06 患者在全麻低溫體外循環下施行二尖瓣置換術。術中發現整個左心房被增厚的致密纖維結締組織所覆蓋，質硬，局灶鈣化，且以原心房縫線周圍為甚（圖1）。患者術后恢復順利，術中取出的部分左心房表面組織病理報告：致密纖維結締組織。2011-03 磁共振檢查示左、右心房僵硬。計算機斷層攝影術（CT）檢查示左心房及右心房頂明顯鈣化（圖2）。

病例二：男性，60 歲，因風濕性二尖瓣狹窄合并 AF，2006 年在內科行射頻消融術。術后仍為 AF。2012-05 行二尖瓣置換。術中發現左心房壁質硬，且以原心房消融線周圍為甚（圖3）。患者術后恢復順利。2012-09門診復查示心房撲動，磁共振檢查示左心房僵硬。

圖1 左心房壁鈣化圖。

圖2 計 算 機 斷 層 攝 影術左心房鈣化圖。

圖3 左心房壁僵硬、鈣化圖。

2 討論

Cox 等發展的迷宮Ⅲ手術，可使 AF 恢復竇性心律的有效率高達 90% 以上 。因此，特別是瓣膜病合并 AF 的患者，同期進行AF外科治療的手術量，呈現逐步增加的趨勢。但是，該術式造成的副損傷卻少有關注。

Lonnerholm 等對 54 例單純 AF 患者行經典的迷宮Ⅲ手術。術后超聲檢查發現，隨著時間的延長，患者的左心房收縮功能呈進行性下降。Gibson 等對 1 380 例患者經導管射頻消融術后發現，有19例患者新出現明顯的肺動脈高壓和左心房舒張動能異常表現，與非肺動脈高壓組進行比較發現，嚴重的左心房瘢痕程度，是造成術后出現肺動脈高壓的高危因素之一。Shoemaker等也報道了 3 例有多次射頻消融史，而且在術后 6年以后才出現呼吸困難等癥狀的患者。經右心導管檢查示，該3例患者的肺動脈壓、肺毛細血管壓增高，肺順應性降低等左心房硬化綜合癥表現。Buber等通過 150 例單純 AF 患者用射頻消融方法行改良的迷宮手術，術后兩年隨診發現，10% 的患者出現缺血性休克，通過超聲心動圖檢查發現，有 31% 患者左心房無機械收縮，其缺血性休克的發生率是左心房有機械收縮的 5 倍。即電—機械分離現象。Wylie 等應用核磁共振檢查發現，射頻消融術后左心房容積減小及收縮功能減低，而這種改變與左心房內射頻消融的疤痕容積大小成正相關。多篇研究也發現，瓣膜病同期行迷宮手術，可明顯提高術后恢復竇性心律，但是并沒有改善患者的長期存活率。

本病例首次在術中證實，同期行AF手術后，左右心房（特別是左心房）壁嚴重僵硬、鈣化。這可能與首次行AF手術時，局部創傷造成疤痕形成，纖維組織增生，繼而延及整個心房有關，明顯影響心房的舒縮功能和增加血栓形成的可能性。因此，對于AF治療效果的評判標準和具體治療策略，確實還需要認真深思和進一步探討。

2012-11-22）
（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 成人心臟外科中心

潘世偉 主任醫師 碩士 主要從事成人心臟外科方面研究 Email:panshiwei816@sohu.com 通訊作者：潘世偉

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