過敏性紫癜并發外周靜脈留置針相關嚴重靜脈炎的臨床分析

王 瑞，何 柳，駱 歐，張銘光

過敏性紫癜是一種常見的變態反應性出血性疾病，冬春季節高發，多見于青少年兒童，典型癥狀是患者四肢尤其是下肢出現密集的紫紅色出血點皮疹，且容易反復發生，該病常伴有關節腫痛、腹痛、便血、嘔血等癥狀[1]。由于各種致病因素引起機體自身免疫性反應形成免疫復合物沉積于小血管導致靜脈炎的風險增加[1-2]。發病季節以當年9月至次年3月為發病高峰[2]。在臨床診療過程中，我們觀察到過敏性紫癜患者易并發外周靜脈穿刺部位周圍嚴重靜脈炎，因此本研究擬通過分析過敏性紫癜患者與外周靜脈留置針相關嚴重靜脈炎的關系，探討臨床處理方法與效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年9月—2012年5月我院收治的過敏性紫癜腹型患者23例為研究對象，其中男20例，女3例；平均年齡(18.3±5.3)歲。均以無明顯誘因出現陣發性腹痛、四肢及軀體散在針尖樣紅色皮疹、便血或暗紅糊狀便為主要癥狀。無明顯關節發熱、發紅、皮下結節及活動受限、無惡寒、發熱及咽痛。入院時肝腎功正常，白細胞計數(11～16)×109/L，凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)正常，D-二聚體997～2 355 μg/L。

1.2 治療方法 過敏性紫癜給予的常規治療方案為：(1)氫化可的松或甲潑尼龍按時、足量、足療程靜脈輸入的抗炎治療；(2)口服氯雷他定、靜脈滴注葡萄糖酸鈣等抗組胺藥物治療；(3)靜脈滴注卡絡磺鈉、止血芳酸等止血治療；(4)靜脈滴注維生素C改善血管通透性；(5)必要時予以山莨菪堿肌肉注射對癥解痙治療；(6)靜脈滴注奧美拉唑等抑制胃酸分泌保護胃黏膜等對癥支持治療。療程一般為7～8 d。

1.3 外周靜脈通道 我院常規使用BD Saf-T-Intima 22 GA/24 GA 或BD Intima 22 GA/24 GA 外周淺靜脈留置針建立外周靜脈輸液通道，在穿刺成功后嚴格按留置針使用規范進行常規護理。

當留置針穿刺部位并發靜脈炎后立即拔針并停止在患側肢體繼續輸液，并在對側肢體使用鋼針建立靜脈輸液通道繼續輸入同樣藥物，并于穿刺4～6 h后輸液完成時立即拔針。

1.4 靜脈炎的分級與處理 美國靜脈輸液護理學會(INS)靜脈治療護理實踐標準2011版提出了靜脈炎的臨床分級方法(見表1)，其中3～4級認為是嚴重靜脈炎[3]。

表1 INS靜脈治療護理實踐標準2011版的靜脈炎臨床分級方法

Table1 Phlebitis scale of infusion nursing standards of practice (2011) of Infusion Nurses Society

分級臨床分級標準0級無癥狀1級輸液部位發紅伴有或不伴有疼痛2級輸液部位疼痛伴有發紅和(或)水腫3級輸液部位疼痛伴有發紅和(或)水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈4級輸液部位疼痛伴有發紅和(或)水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度>2 5cm，有膿液流出

穿刺部位出現周圍靜脈炎時立即拔針并停止在患側肢體輸液。注意保持創面清潔，加強護理，24 h內用硫酸鎂局部濕冷敷，24 h后在靜脈炎癥局部外擦多磺酸粘多糖乳膏(3次/d)或局部用25%硫酸鎂濕熱敷(3次/d，20 min/次)或局部涂以六合丹中藥(1次/d)等局部處理。

2 結果

23例過敏性紫癜患者中5例在成功建立外周靜脈留置針通道開始靜脈輸液治療24 h內，出現留置針穿刺部位周圍3～4級紅腫型或硬結性嚴重靜脈炎，最大直徑(7.1±3.6)cm。外周靜脈留置針相關嚴重靜脈炎發生率為22%。5例患者后續的靜脈輸液治療通過對側肢體使用鋼針建立靜脈輸液通道繼續完成，共使用鋼針建立靜脈通道36例次，并發穿刺部位1～2級靜脈炎2例次(6%)，更換輸液部位繼續完成治療方案，無3～4級嚴重靜脈炎發生。并發靜脈炎后立即拔針并停止在患側肢體輸液，24 h內用硫酸鎂濕冷敷，24 h后局部外擦多磺酸粘多糖乳膏等。5例患者嚴重靜脈炎呈自限性，3～7 d急性期明顯緩解，進入愈合期(見圖1)。

注：A治療初期發作時穿刺部位靜脈周圍出現約6.0 cm×4.5 cm范圍的急性紅腫、淤斑、硬塊伴表皮多發小水泡形成(4級)，同時見散在紫癜皮疹(白色箭頭)；B治療3 d后在紫癜消退(白色箭頭)過程中穿刺部位靜脈炎亦趨于局限，紅腫減輕范圍縮小，表皮干痂

圖1 過敏性紫癜患者外周靜脈留置針并發嚴重靜脈炎

Figure1 Allergic purpura patients with peripheral venous indwelling needle from severe phlebitis

3 討論

過敏性紫癜是一種由免疫復合物介導的全身中小血管炎綜合征，臨床表現為特征性皮疹，常伴關節、消化道及腎臟等多系統器官損害[2]。其為一種毛細血管變態反應性出血性疾病，可能與血管的自體免疫損傷有關。由于機體對某些過敏物質發生變態反應而引起毛細血管通透性和脆性增高。過敏原可由于多種因素引起，但其直接致病原因很難確定。該病的病理特征為廣泛的毛細血管及小動脈炎癥為本病的基本病變，引起皮下、黏膜下及漿膜下組織的血管周圍浸潤劑血漿血樣滲出[1]。

靜脈炎的發生由于物理、化學、感染因素對血管壁的刺激導致血管壁的炎癥反應。主要有機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎。最常見的誘發因素是機械刺激、微生物入侵、藥物以及機體自身因素。我們在進行留置針穿刺及護理時都嚴格按照INS指南標準操作[3]，嚴格控制局部感染；每例患者均為一次穿刺成功避免反復穿刺機械刺激損傷；在藥物使用方面都按規定嚴格配置，未在外周淺靜脈留置針通路使用過酸過堿(pH<5或pH>9)藥液以及滲透壓>600 mOsm/L的藥液并且控制最佳輸液速度，對側肢體使用頭皮鋼針輸入同樣藥物時沒有出現靜脈炎的表現。

根據INS的2011版標準[3]：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導管，同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需求。對過敏性紫癜患者進行靜脈輸液治療時，首先應嚴格無菌操作規程，遵守無菌技術原則。建議選擇對患者損傷最小的輸液工具，如小型號留置針，必要時選用鋼針等，減少對血管內壁的刺激，盡可能避免致敏原的接觸。本研究觀察到在并發留置針相關嚴重靜脈炎患者應用鋼針建立靜脈通道后未再發生嚴重靜脈炎。向患者宣教保護留置針的方法。在輸液治療時向患者家屬說明，要求患者減少活動，并指導患者及家屬自我觀察，如果出現注射部位疼痛、腫脹，應立即告訴醫護人員。靜脈輸入液體時注意控制速度，避免輸注過酸過堿(pH<5或pH>9)藥液以及滲透壓>600 mOsm/L的藥液。

在外周淺靜脈留置針部位一旦出現靜脈炎應立即拔除，同時治療上24 h內給予硫酸鎂溶液局部濕冷敷，然后局部涂以多磺酸粘多糖乳膏，3次/d；或局部用25%硫酸鎂濕熱敷，3次/d，20 min/次。目前循證醫學研究認為，多磺酸粘多糖乳膏治療靜脈炎的療效顯著優于硫酸鎂，可防止血腫形成并能迅速消除血腫，尤其對刺激性液體外滲致組織損傷的療效顯著優于硫酸鎂[5]。此外，傳統中醫中藥的六合丹局部外敷，1次/d，也可有不錯效果[5]。本研究觀察5例患者經上述治療，3～7 d后癥狀能夠得到有效改善。臨床實踐證明，靜脈炎的發生是可以預防及控制的，但若不重視它的發展也可能對患者造成極大的傷害。外周靜脈留置針對于過敏性紫癜患者有誘發靜脈炎的可能，故在臨床使用中希望引以為慎，更好地保證醫療安全。

總的來看，過敏性紫癜的治療初期應用外周靜脈留置針是并發嚴重靜脈炎的獨立危險因素，其在換用鋼針靜脈通道和合理治療下靜脈炎具有自限性，隨著過敏性紫癜的緩解而渡過急性期。

1 陳灝珠,柯翠菊.實用內科學[M].13版.北京：人民衛生出版社，2003:2222-2223.

2 易著文.小兒過敏性紫癜的診斷與治療[J].中國實用兒科雜志，2009，24(11):827-830.

3 Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice[J].J Infus Nurs,2011，34(1 Suppl):S1-S110.

4 唐惠林,翟所迪.喜遼妥軟膏防治微血管循環障礙效果的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2010，10(8):946-951.

5 周倩,吳小玲,黎貴湘,等.中藥六合丹外敷治療靜脈炎的效果評價[J].華西藥學雜志，2011，26(3):300-301.