重癥監護病房中心靜脈置管術并發癥發生情況分析

王 靜,杜朝暉,李建國,周 青,胡 波,李 璐,劉 暢,甘 泉,羅 云,蔡書翰,鄧 彬,饒 歆,盧章洪

表1 兩組并發癥發生情況(例)

近些年來，中心靜脈置管術已廣泛應用于臨床的技術，其目的不僅局限于重癥醫學科的血流動力學監測和搶救治療，還應用于其他科室患者長期輸液、腸外營養輸注、腫瘤化療及血液凈化等各個方面。而隨之帶來的機械性并發癥和導管相關感染也在逐漸增加[1]。現將我院重癥監護病房(ICU)接受中心靜脈置管術患者的并發癥發生情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2012年6月在我院接受中心靜脈置管術的患者553例為研究對象，其中男318例，女235例；年齡3～91歲；鎖骨下靜脈置管486例，股靜脈置管40例，頸內靜脈置管27例。根據科室不同分為ICU組265例，非ICU組288例。ICU組中男160例，女105例；年齡3～91歲；鎖骨下靜脈置管235例，股靜脈置管18例，頸內靜脈置管12例。非ICU組中男158例，女130例；年齡16～85歲；鎖骨下靜脈置管251例，股靜脈置管22例，頸內靜脈置管15例。兩組患者性別構成、年齡分布、置管位置具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 材料 美國Arrow公司中心靜脈導管175例，其中單腔管147例、雙腔管28例。北京天地協和科技有限公司中心靜脈導管378例。

1.2.2 穿刺方法 全部采取Seldinger穿刺置管技術。(1)穿刺點選取：鎖骨下靜脈穿刺點選取鎖骨中點下1 cm處[2]；頸內靜脈穿刺點選取胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平，觸及頸總動脈向外約0.5 cm處；股靜脈穿刺點選取腹股溝區觸及股動脈搏動最強處向內下0.5 cm處。(2)置管困難：穿刺人員均為熟練操作、穿刺經歷>50例者。識別置管困難的危險因素(基礎心肺疾病、穿刺部位行手術后、骨骼畸形、瘢痕、體型過于肥胖或消瘦等)、置管困難向更有經驗的醫生尋求幫助。根據困難程度，分為：穿刺順利(3次以內穿刺目標靜脈成功并順利置入導管)、穿刺困難(3次穿刺未成功，尋求幫助后穿中目標靜脈并成功置入導管)、穿刺失敗(尋求幫助后仍未成功置入導管或放棄置管)。

1.3 并發癥的統計

1.3.1 機械相關性并發癥 包括可能危及生命的嚴重并發癥(惡性心律失常、穿入動脈、血腫形成、氣胸、皮下氣腫)和輕微并發癥(導管異位、導管脫出、導管不通暢、疼痛不適)。

1.3.2 導管相關性感染[3-4](1)局部感染：局部紅腫、疼痛，有膿性分泌物；(2)有全身感染癥狀，但未發現其他感染灶；(3)外周血培養與導管尖端培養為同一陽性結果；經導管中心血培養與外周血培養為同一陽性結果，且時間差相隔2 h 以上。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生情況 中心靜脈置管術總并發癥發生率為15.9%(88/553)，其中機械性并發癥發生率為11.6%(64/553)，導管相關性感染發生率為4.3%(24/553)。ICU組患者并發癥發生率為17.4%(46/265)，非ICU組患者并發癥發生率為14.6%(42/288)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.79，P>0.05)。ICU組患者導管脫出和不暢發生率為1.1%(3/265)，非ICU組為4.5%(13/288)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.17，P<0.05)。ICU組患者導管相關性感染發生率為7.2%(19/265)，非ICU組為1.7%(5/288)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=9.80，P<0.05)。兩組穿入動脈、氣胸、導管異位發生率比較，差異均無統計學意義(χ2值分別為0.02、0.00和0.04,P>0.05，見表1)。

2.2 置管困難與非置管困難并發癥發生情況 置管困難42例，其中ICU組16例，非ICU組26例，發生并發癥21例(50.0%)；非置管困難511例，其中ICU組249例，非ICU組262例，發生并發癥59例(11.5%)。置管困難與非置管困難并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=46.38，P<0.05)。

3 討論

3.1 中心靜脈置管的應用和并發癥發生情況 在美國，每年有超過1 500萬中心靜脈導管的置入，它不僅為那些不能通過無創方法準確測量血流動力學變化提供了一種測量方法，而且為那些不能通過安全的外周靜脈導管提供營養支持提供了方法。但有超過15%的患者因此而發生了不良的并發癥。其中，機械性并發癥被報道有5%～19%，感染并發癥有5%～26%，血栓并發癥有2%～26%[5]。為了降低中心靜脈置管所帶來的并發癥，采取了一系列的預防措施[5-7]：(1)預防機械性并發癥：識別置管困難的危險因素、置管困難時向更有經驗的醫生尋求幫助、盡量避免股靜脈置管、不要常規更換導管；(2)預防感染并發癥：首選抗感染導管、鎖骨下靜脈置管、術者穿隔離衣，在穿刺過程中最大范圍消毒、避免應用抗生素藥膏、導管中心的消毒、不常規更換導管、不需要時盡早拔除導管；(3)預防血栓并發癥：應用鎖骨下靜脈置管。

本研究結果顯示，中心靜脈置管術總并發癥發生率為15.9%，其中機械性并發癥發生率為11.6%，導管相關性感染發生率為4.3%。并發癥發生率均較低，這與有效地執行預防措施是分不開的。

3.2 各并發癥分析 本研究結果顯示，惡性心律失常1例，此患者行鎖骨下靜脈置管術，常規操作，穿刺過程中撤出導絲時出現意識喪失，心電監護示室顫，立即心肺復蘇和電除顫2次，10 min后患者意識恢復，未遺留腦功能障礙。追問該患者既往有預激綜合征病史，但住院期間心電圖正常。對于有心律失常病史的患者，在穿刺前需強調穿刺風險，做好心電監護和搶救措施準備，在放置和回抽導絲過程中需謹慎小心，導絲勿置入過深，回抽需慢，同時注意心電監護變化。

穿入動脈9例，立即拔出穿刺針，局部加壓，4例有局部血腫，均在2～3 d自行吸收，未引起不良后果。

氣胸5例，均為男性，體型偏瘦。穿刺術后常規床旁胸部X線片發現，肺壓縮20%～40%，2例自行吸收，3例行胸腔閉式引流術，均3 d后肺膨脹，拔除引流管，無不良后果。考慮相比其他部位置管，鎖骨下靜脈置管術中氣胸的發生率最高[8]，故對于臨床評估高風險發生氣胸的患者建議采用B超引導下頸內靜脈置管。

皮下氣腫2例，表現為頸部、兩側胸壁皮下氣腫，未發生氣胸，未經特殊處理自行吸收。

導管異位24例，指行鎖骨下靜脈置管術后胸片提示導管置入頸內靜脈，在穿刺過程中，有部分患者主訴耳后疼痛不適。分析誤入可能因素：(1)“J”型導絲在靜脈角處遇阻力，當稍加用力后發生扭轉，尖端改變方向；(2)操作時頭部過度偏向對側，使靜脈由直角改變成鈍角；(3)導絲尖端正好處于錯誤的靜脈開口；(4)穿刺點靠近鎖骨下靜脈與頸內靜脈的交匯點，置入導絲時順勢進入頸內靜脈[9-10]。

導管脫出8例，導管不暢8例，主要出現在非ICU患者。其原因主要有3個：(1)在更換敷貼時不慎拔出；(2)輸液通道維護和輸液速度控制不佳，回血處理不及時；(3)不恰當的多腔管使用，管腔未能充分利用，這不僅引起管腔堵塞，而且是造成導管相關感染的一大危險因素。

3.3 ICU患者與非ICU患者并發癥比較 本研究結果顯示，ICU患者與非ICU患者總并發癥發生率無差異,但ICU患者導管相關性感染發生率較非ICU患者高，而導管脫出和不暢發生率較低。

依據《2011血管內導管相關感染的預防指南》，我院也采取了一系列措施來預防導管相關性感染，而ICU患者導管相關性感染發生率高于非ICU患者，主要考慮3個方面的原因：(1)ICU患者導管用途多，留置時間相對較長；(2)因治療需要，ICU患者導管外接三通較多，頻繁接觸三通和更換接頭本身就增加了感染的機會；(3)ICU患者病情較重，自身抵抗力低下，高危因素多，感染機會增加[11]。故在今后的工作中，我們需繼續加強各項防范措施來降低感染發生率，若懷疑導管感染就要考慮是否需要拔除。

而非ICU患者導管脫出、導管不暢發生率較ICU患者高，一方面可能與非ICU患者的自由活動量大有關，一方面對非ICU患者的導管護理的學習可能有待加強。

穿刺局部不適3例，患者主訴穿刺部位及周圍脹痛不適，向背部放射。考慮可能為穿刺過程中損傷神經所致，未經特殊處理，第2天均自行緩解。

3.4 置管困難與非置管困難并發癥比較 置管困難占7.6%，無一例放棄置管，尋求幫助后均成功置入。因置管困難并發癥發生率明顯高于非置管困難，故建議置管困難時，可加用超聲引導，以降低并發癥的發生率[12-13]。

作為臨床上廣泛應用的有創操作手段之一，中心靜脈置管術的并發癥可以通過一些可預防措施來降低。ICU患者需加強預防導管相關性感染，對于非ICU患者需注意導管的日常維護。因置管困難較非置管困難并發癥發生率高，對可預見的置管困難，建議在超聲引導下穿刺來降低并發癥和提高穿刺成功率。因本研究未涉及血管超聲的協助，僅依靠有經驗的醫生的幫助，勢必增加置管困難的并發癥和失敗率，同時也增加導管異位的機會。故建議在條件允許時，常規使用超聲引導穿刺，在可視下操作應該比盲穿更加準確和減少并發癥。

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9 劉洋，許靖，付國嬌.ICU中心靜脈置管734例的臨床分析[J].中華現代內科學雜志,2005,2(2)：138-139.

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13 李志娟，王雪芬.不同中心靜脈穿刺置管方法的臨床價值比較[J].醫學信息,2011,24(10):381.