結(jié)合病例談急性闌尾炎的超聲診斷

黃英英,周德祥

隨著超聲檢查儀的不斷更新發(fā)展和超聲檢查技術(shù)的日趨成熟，對(duì)于最為常見(jiàn)的急腹癥——急性闌尾炎，超聲亦能發(fā)現(xiàn)病變闌尾的圖像。超聲檢查方法：患者仰臥位，探頭于右下腹緩緩加壓掃查，顯示回盲部與升結(jié)腸，腸腔內(nèi)有液氣泡回聲，逐漸再移行至盲腸末端，平放在闌尾區(qū)，側(cè)動(dòng)探頭將兩側(cè)腸管、周?chē)M織輕輕推開(kāi)，在腹壁與腹膜后的腰大肌，髂內(nèi)動(dòng)、靜脈之間可見(jiàn)到發(fā)炎的闌尾與盲腸相延續(xù)[1]。

根據(jù)急性闌尾炎的臨床過(guò)程和病理解剖學(xué)變化，臨床常見(jiàn)分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎(或稱(chēng)急性蜂窩織炎性闌尾炎)以及急性壞疽性闌尾炎。下面我們結(jié)合病例和超聲結(jié)果進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和了解各型闌尾炎。

1 闌尾炎分型與超聲檢查

1.1 急性單純性闌尾炎 屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙冢∽兌嘀幌抻陴つず宛つは聦印?duì)應(yīng)的病理變化：肉眼見(jiàn)闌尾腫脹或無(wú)明顯變化。光鏡下黏膜隱窩上皮脫落，形成1個(gè)至多個(gè)缺損，纖維素、中性粒細(xì)胞滲出；黏膜、黏膜下層和漿膜下充血、水腫，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；肌層輕度水腫[2]。臨床癥狀和體征均較輕。

患者，許某，女，61歲，因“轉(zhuǎn)移性腹痛1 d”就診，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，超聲檢查所見(jiàn)：右下腹回盲部可探及長(zhǎng)約4.3 cm的盲端腸管樣結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)明顯蠕動(dòng)，邊界欠清，壁不光滑，厚0.4～0.5 cm(見(jiàn)圖1)。超聲提示：右下腹盲端腸管樣結(jié)構(gòu)，考慮闌尾炎癥改變的可能性大。術(shù)后病理回報(bào)：急性單純性闌尾炎。

提示：急性單純性闌尾炎患者的超聲顯示：闌尾輕度腫脹，邊界欠清晰，管腔呈低回聲并可見(jiàn)少許點(diǎn)片狀回聲，橫切面呈不規(guī)整的環(huán)形，管壁層次結(jié)構(gòu)欠清，黏膜回聲不光滑。

1.2 急性化膿性闌尾炎 亦稱(chēng)急性蜂窩織炎性闌尾炎，常由單純性闌尾炎發(fā)展而來(lái)。對(duì)應(yīng)的病理變化：肉眼見(jiàn)闌尾顯著腫脹、增粗、變直，病變多局限于闌尾遠(yuǎn)端；漿膜高度充血水腫，表面覆以纖維素性膿性滲出物；切面、腔內(nèi)充滿(mǎn)血性膿液。光鏡下腸壁充血水腫，各層有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，小膿腫形成；肌層內(nèi)肌纖維離散，可壞死、消失；漿膜下炎性增厚，表被大量纖維素性膿性滲出物(化膿性闌尾周?chē)?。闌尾周?chē)母骨粌?nèi)可有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎，臨床癥狀和體征較重。

患者，郭某，男，29歲，因下腹痛伴高熱就診，超聲檢查所見(jiàn)：右下腹超聲掃查可探及盲端腸管樣結(jié)構(gòu)，大小約5.5 cm×1.4 cm，邊界清晰，管壁層次結(jié)構(gòu)尚清，內(nèi)可見(jiàn)液性回聲及中等點(diǎn)狀回聲沉積物(見(jiàn)圖2)。右側(cè)髂窩可探及深約0.8 cm的液性暗區(qū)回聲。超聲提示：(1)右下腹盲端腸管樣結(jié)構(gòu)，考慮腫大闌尾(急性化膿性闌尾炎可能)；(2)盆腔少量積液。術(shù)后病理回報(bào)：急性蜂窩織炎性闌尾炎伴闌尾周?chē)住?/p>

提示：急性化膿性闌尾炎的超聲顯示：闌尾腫脹粗大，長(zhǎng)軸似蚯蚓狀，或手指狀，末端鈍圓；腸壁增厚，層次不清晰，厚薄不一，漿膜回聲稍強(qiáng)，表面不光整，腔內(nèi)呈不均勻回聲，強(qiáng)弱不一。

1.3 急性壞疽性闌尾炎 一種重型闌尾炎。對(duì)應(yīng)的病理變化：肉眼見(jiàn)闌尾腫脹、增粗，廣泛出血性梗死，暗紅色或墨綠色，較脆，常繼發(fā)穿孔。光鏡下闌尾各層廣泛出血、壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；化膿性闌尾周?chē)住４┛撞课欢嘣陉@尾根部和尖端，穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。

患者，李某，男，36歲，腹部多處壓痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為顯，腹肌緊張、高熱，超聲檢查所見(jiàn)：右下腹掃查，麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近探及一盲端管狀結(jié)構(gòu)，寬約1.0 cm，長(zhǎng)約4.3 cm，管壁不規(guī)則增厚，以盲端為顯，并可見(jiàn)管壁連續(xù)性中斷，呈低回聲，周?chē)商郊胺秶?.0 cm×3.5 cm的中強(qiáng)回聲包繞，邊界模糊。圖3左側(cè)長(zhǎng)軸箭頭所示及右側(cè)短軸闌尾左下方均可見(jiàn)管壁漿膜連續(xù)中斷，局部低回聲為破口。超聲提示：右下腹盲端管狀結(jié)構(gòu)，考慮急性闌尾炎并穿孔可能，不除外闌尾周?chē)撃[。術(shù)后病理回報(bào)：急性壞疽性闌尾炎穿孔伴闌尾周?chē)住?/p>

提示：急性壞疽性闌尾炎超聲顯示闌尾內(nèi)膜面的黏膜與黏膜下層的強(qiáng)回聲，局灶性連續(xù)中斷或回聲失落，提示有穿孔，管壁不規(guī)則增厚，以不均勻低回聲為主，彩掃可探及較豐富的血流信號(hào)。

1.4 鑒別診斷

1.4.1 升結(jié)腸腫瘤 闌尾炎性腫大位置表淺，伴有積液或形成炎性腫塊，超聲雖可顯示多樣性回聲圖，但缺乏特異性。通常結(jié)合病史，超聲診斷多提示闌尾炎可能。右下腹疼痛、腫塊為主訴者，超聲檢查的目的多用于鑒別病變來(lái)源：闌尾炎、盲腸部及升結(jié)腸腫瘤、子宮附件病變、盆腔或其他異常。

患者，劉某，男，71歲，右下腹痛3 d，進(jìn)行性加重，無(wú)排便、排氣，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，外科以闌尾炎、腸梗阻收入院，超聲檢查所見(jiàn)：右下腹回盲部可探及范圍約5.9 cm×3.3 cm的不均質(zhì)回聲包塊，周邊低回聲呈蟹足樣，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，其周邊腸管壁可見(jiàn)不同程度增厚，厚0.5～1.0 cm(見(jiàn)圖4)。超聲提示：右下腹不均質(zhì)回聲包塊并周邊腸管壁增厚。考慮：(1)升結(jié)腸占位性病變可能；(2)炎癥改變不除外，建議進(jìn)一步檢查并結(jié)合外科臨床。術(shù)后病理：(升結(jié)腸)潰瘍型中分化腺癌，侵及漿膜層；腸系膜淋巴結(jié)可見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌；前、后腹膜組織可見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。

1.4.2 急性附件炎 超聲如能顯示腫大的闌尾根部與回盲部相連，或者能夠顯示闌尾盲端都是可靠的診斷依據(jù)，如果只是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)探查到不蠕動(dòng)的管狀結(jié)構(gòu)，尤其是女性患者，診斷闌尾炎需謹(jǐn)慎。

患者，王某，女，34歲，右下腹痛2 d，加重1 d天伴發(fā)熱，腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，外科以闌尾炎收入院，超聲檢查所見(jiàn)：右下腹回盲部可探及長(zhǎng)約5.4 cm的管狀結(jié)構(gòu)，寬約1.3 cm，邊界不清晰，管腔內(nèi)透聲差，呈弱回聲，未見(jiàn)明顯蠕動(dòng)。超聲提示：右下腹管狀結(jié)構(gòu)，考慮急性化膿性闌尾炎可能性大。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)輸卵管明顯腫大，表面膿苔附著。

2 分析討論

正常闌尾位于右髂窩部，為一管狀器官，外形呈蚯蚓狀，長(zhǎng)5～10 cm，直徑0.5～0.7 cm，遠(yuǎn)端為盲端，近段開(kāi)口于盲腸，位于回盲瓣下方2～3 cm處。因其解剖位置變異大，位于盲腸、升結(jié)腸后面或伸入盆腔的闌尾及受腹部氣體的干擾，超聲檢查多難以顯示，故超聲非闌尾炎的首選檢查方法。

根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，闌尾掃查過(guò)程中應(yīng)高頻線(xiàn)陣探頭結(jié)合腹部凸陣探頭，于腹部闌尾區(qū)域緩緩加壓探頭掃查，并盡可能地?cái)U(kuò)大掃查區(qū)域，以利于位置變異闌尾和闌尾周?chē)椎陌l(fā)現(xiàn)，在與腸道腫瘤、輸尿管結(jié)石以及盆腔附件區(qū)病變的鑒別上擴(kuò)大掃查范圍顯得尤為重要。對(duì)于體型適中或偏瘦的患者高頻探頭圖像明顯優(yōu)于腹部凸陣探頭(見(jiàn)圖5)。

圖1 急性單純性闌尾炎

Figure1 Acute simple appendicitis

圖2 急性化膿性闌尾炎

Figure2 Acute suppurative appendicitis

圖3 急性壞疽性闌尾炎

Figure3 Acute gangrenous appendicitis

圖4 升結(jié)腸腫瘤

Figure4 Ascending colon tumor

圖5 左側(cè)圍腹部凸陣探頭，右側(cè)為高頻線(xiàn)陣探頭

Figure5 Abdomen convex array probe is at the left,and high-frequency linear array probe is at the right

當(dāng)腹部超聲不能明確診斷時(shí)，應(yīng)采用直腸、陰道腔內(nèi)檢查，且記錄詳盡可靠的病史，并結(jié)合臨床其他檢查發(fā)現(xiàn)，有助于正確地診斷與鑒別診斷。

3 閱評(píng)

本文總結(jié)了急性闌尾炎的病理分型與超聲診斷意義，參閱了文獻(xiàn)的報(bào)道，圖文并茂，有可行性和實(shí)用性。

闌尾為一管狀器官，外形呈蚯蚓狀，其位置深且多變，長(zhǎng)度變化范圍大。正常闌尾超聲顯示困難，急性闌尾炎時(shí)闌尾腫脹使之可較容易被超聲檢查顯示。

急性闌尾炎是常見(jiàn)的急腹癥，隨著超聲檢查手段的廣泛應(yīng)用和超聲儀器分辨率的提高，尤其是高頻探頭的應(yīng)用，能夠較好地反映病變闌尾的情況，超聲檢查成為急性闌尾炎方便快捷的檢查手段。

超聲檢查對(duì)闌尾炎的診斷與治療有重要的意義，尤其高頻超聲及彩色多普勒血流顯像和常規(guī)腹部高低頻探頭聯(lián)合運(yùn)用，高頻超聲分辨率很高，對(duì)闌尾長(zhǎng)度、最大管腔直徑、腔內(nèi)有無(wú)糞石、闌尾周?chē)袩o(wú)積液都顯示的很好，可提高闌尾炎診斷符合率，為臨床選擇手術(shù)及非手術(shù)治療提供依據(jù)。彩色多普勒血流顯像觀察闌尾及周?chē)M織血流情況。

超聲檢查是診斷急性闌尾炎常用的手段，具有便捷、準(zhǔn)確、無(wú)輻射、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)時(shí)觀察闌尾變化，文獻(xiàn)報(bào)道：超聲診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確率為70%。超聲顯示闌尾同程度腫脹，病情越重腫脹越明顯，急性壞疽性闌尾炎闌尾管徑最粗。

超聲如果能顯示腫大闌尾根部與回盲部相連，或者能夠顯示闌尾盲端均為可靠的診斷依據(jù)，以此來(lái)判斷該結(jié)構(gòu)就是闌尾。如果闌尾的根部及盲端顯示不清，只能顯示部分體部，結(jié)合實(shí)時(shí)觀察其不蠕動(dòng)也是可以診斷的。但闌尾炎癥程度，闌尾的解剖位置，檢查者手法、經(jīng)驗(yàn)、儀器質(zhì)量、探頭均影響檢查陽(yáng)性率。同時(shí)需注意與臨床表現(xiàn)不典型者，尤其是婦女、小兒、老年人、妊娠合并闌尾炎者，更應(yīng)注意與急性闌尾炎鑒別的急腹癥較多，如婦科急癥、泌尿系結(jié)石等，必要時(shí)采取加壓或減壓手法，對(duì)妊娠者尤為重要，結(jié)合臨床資料，進(jìn)行全面綜合分析，做出正確的診斷。