原發性高血壓患者合并抑郁與血漿同型半胱氨酸水平的相關性研究

李映映，帕麗達·阿布來提，古麗扎爾·買買提明

原發性高血壓患者多表現為一定程度的焦慮、緊張、憤怒、抑郁、恐懼等情緒障礙，而這些負性情緒常是高血壓發病和血壓波動的誘因。傳統觀點認為原發性高血壓的發病是由遺傳、環境及個體生活特質等多種因素作用的結果；國外研究發現，同型半胱氨酸(Hcy)是一個與傳統代謝因素無關的致動脈硬化的獨立作用因子[1]，隨著研究的進一步深入，發現抑郁患者血漿Hcy水平較正常成人高。本研究旨在探討血漿Hcy水平與原發性高血壓患者合并抑郁之間的關系，現報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象根據2005年《高血壓防治指南》2010年修訂版高血壓診斷標準，選取2011年8月—2012年6月在我院干部病房內科住院治療的原發性高血壓患者163例，其中男111例，女52例；平均年齡(64.6±11.7)歲。排除繼發性高血壓、惡性腫瘤、合并嚴重肝腎功能障礙、合并精神神經系統疾病、甲狀腺功能異常、胃部疾病、正在服用多種維生素者。

1.2研究方法

1.2.1研究工具(1)Zung抑郁自評量表(SDS)，含20個項目，每個項目按1～4級評分，評定結果換算成標準總分和抑郁指數。計算公式：標準總分=各條目累積分×1.25，標準總分≥50評定為抑郁。抑郁指數=各條目累積分/80，抑郁指數表示抑郁的嚴重程度，抑郁指數<0.50為無抑郁，0.50～0.59為輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，≥0.70為重度抑郁。(2)綜合醫院焦慮抑郁量表抑郁分表(HAD)，含7個項目，按0～3級評分，總分≥8評定為抑郁。

1.2.2標本采集、檢測與評定晨起空腹抽取靜脈血5 ml注入抗凝管中，離心分離后取血漿于-20 ℃冰箱保存，于我院檢驗科用循環酶法測定Hcy水平。Hcy參考范圍5～15 μmol/L。本研究采用1999年美國營養協會和美國高血壓學會推薦的血漿 Hcy≥16 μmol/L作為高同型半胱氨酸血癥(HHcy)的診斷標準。

1.2.3量表發放及抑郁狀態篩查征求患者同意后，由3名經過心理醫學科輪轉并統一培訓者對符合標準的患者發放量表，通過SDS、HAD量表篩查，兩項都符合診斷標準者診斷為抑郁，按照SDS量表換算所得的抑郁指數判定抑郁嚴重程度。

2　結果

2.1抑郁和非抑郁患者一般資料比較共有69例(42.3%)患者合并抑郁，有31例(19.0%)患者發生HHcy。按是否合并抑郁將163例患者分為抑郁組和非抑郁組。兩組患者的年齡、體質指數、高血壓病程、高血壓分級、冠心病發生率間差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者的性別構成、HHcy發生率及Hcy水平間差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：*為χ2值；HHcy=高同型半胱氨酸血癥；Hcy=同型半胱氨酸

2.2不同血壓分級患者Hcy水平和SDS評分比較將163例患者按血壓水平分為3組，不同血壓分級患者血漿Hcy水平間差異無統計學意義(P>0.05)，不同血壓分級間患者SDS評分間差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

Table2Comparison of Hcy level and SDS score in different blood rank patients

組別例數Hcy水平(μmol/L)SDS評分(分)高血壓Ⅰ級3011±747±10高血壓Ⅱ級6111±947±9高血壓Ⅲ級7212±952±11F值0 1214 229P值0 8860 016

3　討論

3.1原發性高血壓與抑郁的關系原發性高血壓是多種心腦血管疾病最主要的危險因素，按照2010年我國人口的數量與結構估算，目前我國約有2億原發性高血壓患者。原發性高血壓患者有較高的抑郁發生率，國內張帆等[2]研究發現在原發性高血壓患者中抑郁的發生率為20%～40%；國外Grisk等[3]發現原發性高血壓患者抑郁的發生率為20%～30%；本研究入選的原發性高血壓患者合并抑郁的發生率為42.3%，與以上研究基本一致。本研究發現原發性高血壓合并抑郁患者和非抑郁患者的性別構成間有明顯差異，原發性高血壓合并抑郁患者中女性較多，這與女性更多表現為保守內向、多愁善感，以及男女兩性家庭、社會地位不同有關，與國內任延平等[4]研究結果一致。所以在收治女性原發性高血壓患者時，要有意識地識別疾病以外的負性情緒表現，及早地發現并篩查抑郁狀態，給予必要的心理疏導甚至抗抑郁藥物治療，以有利于血壓的控制及總體預后的改善。

3.2原發性高血壓與Hcy的關系原發性高血壓的發病機制十分復雜，高血壓家族史、高鈉低鉀飲食、肥胖、飲酒以及精神緊張等是其傳統的重要危險因素。1969年McCully[5]首次提出血漿Hcy可能有致動脈粥樣硬化的作用，近來研究發現Hcy是一個與傳統危險因素無關的原發性高血壓的獨立危險因素[6-7]，其引起血壓增高的機制表現在：Hcy通過引起血管內皮細胞肥大、受損,內皮下組織水腫、纖維組織積聚,血管彈性膜斷裂及紊亂,中層平滑肌細胞肥大、增生等病理生理改變，在原發性高血壓的發生、發展中起重要作用。但本研究發現不同血壓級別患者血漿Hcy水平間無明顯差異，考慮與本次研究樣本量較小致差異不明顯有關。

3.3抑郁與Hcy的關系隨著原發性高血壓與抑郁及原發性高血壓與Hcy水平關系研究的不斷深入，抑郁與Hcy的關系逐漸明朗。國外Bjelland等[8]對一個大樣本人群進行的隊列研究發現人群中HHcy與抑郁的發生明顯相關，血清Hcy水平越高，患抑郁的風險越大；綜合Hcy在抑郁中的作用，Folstein等[9]提出了抑郁的Hcy假說：(1)Hcy水平升高影響腦內單胺代謝；(2)Hcy影響DNA的甲基化；(3)Hcy是N-甲基-天門冬氨酸(NMDA)受體的激動劑；(4)Hcy是B族維生素代謝的敏感指標；(5)Hcy可造成腦血管內皮細胞損傷，影響神經細胞的再生；(6)Hcy可以影響肌酸和磷酸肌酸的儲存和利用，引起腦的能量代謝紊亂；(7)Hcy可使一氧化氮的生成量及一氧化氮合酶活性下降。

Hcy是一種含硫氨基酸，無法從外界環境中攝取，其在體內有兩種代謝途徑：(1)再甲基化途徑——Hcy在蛋氨酸合成酶及輔酶維生素B12的參與下利用N5-甲基四氨葉酸合成蛋氨酸和四氫葉酸；(2)轉硫化途徑——Hcy由維生素B6依賴的胱硫醚β合酶轉變為半胱氨酸。其中N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)和胱硫醚β合成酶(CBS)是上述反應過程的關鍵限速酶。

本研究發現合并抑郁患者HHcy的發生率和血漿Hcy水平較未合并抑郁組高，但未發現抑郁嚴重程度與Hcy水平間有關聯，可能與樣本量較小以及自評量表的主觀規避有關；此外本研究是一個橫斷面研究，不能證實HHcy是在抑郁發生之前出現或是由于抑郁引起，因此對于血漿Hcy水平與抑郁之間的因果關系，尚需前瞻性研究進一步明確。

3.4HHcy的防治Cantu等[10]研究表明，在心腦血管疾病患者中，葉酸及維生素B12水平的降低與Hcy水平呈負相關，而補充葉酸、維生素B6及維生素B12后，Hcy水平均有不同程度下降。國外Wang等[11]進行的一項薈萃分析在世界范圍內首次確證補充葉酸、降低 Hcy 可明顯降低腦卒中風險,且具有較好的量效關系。國內外多數研究支持給予小劑量葉酸和恰當的維生素能夠減少HHcy的發生率,進而改善血管內皮功能、降低心血管病發生率和改善預后[12]。愛爾蘭阿爾斯特大學研究證明日攝入葉酸200 pg是降低血Hcy水平的最佳劑量[13]。高水平的Hcy對患者血壓水平及抑郁狀態都有影響[14]，所以建議有條件的醫院對心內科住院患者常規檢測血漿Hcy、葉酸及維生素B12水平，對原發性高血壓患者在傳統降壓治療的基礎上給予降Hcy治療，更易于使血壓達標,也易于控制抑郁狀態的發展，以改善心血管疾病患者的預后；在單位定期體檢項目中應對上述指標進行常規檢測，對原發性高血壓的防治及其可能出現的抑郁情緒的預防均有重大意義。

4　結論

原發性高血壓患者易于合并HHcy,血漿Hcy水平升高可加速動脈硬化的進程；抑郁患者血漿Hcy水平較普通人群升高，高水平的Hcy可誘發抑郁癥狀的出現，抑郁患者則因同時出現的精神癥狀使其治療依存性下降；以上過程循環作用勢必會增加原發性高血壓的發生和心腦血管意外的發病風險,所以早期、全面地控制危險因素及合并存在的HHcy，有利于血壓的達標及心腦血管病發病風險和發生率的降低。

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3Grisk O,Retting R.Interactions between the sympathetic nervous system and the kidneys in arterial hypertension[J].Cardiovasec Res,2004,61(2):238-246.

4任延平，黃巖文，高路，等.老年高血壓患者合并抑郁狀態與性別的相關性研究[J].中國全科醫學，2010，13(7)：2310-2312.

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10Cantu C,Alonso E,Jara A,et al.Hyperhomocysteinemia,low folate and vitamin B12concentrations，and methylene tetrahydrofolate reductase mutation in cerebral venous thrombosis[J].Stroke,2004,35(8):1790-1794.

11Wang X,Qin X,Demirtas H,et al.Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention:a meta-analysis[J].Lancet,2007,369(9576):1876-1882.

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14戴瑞，張良良，孟憲杰.血漿同型半胱氨酸和N-末端腦鈉肽水平與急性冠脈綜合征冠狀動脈病變嚴重程度的相關性研究[J].中國全科醫學，2012，15(6)：1935.