維持性血液透析患者營養不良、炎癥、心血管疾病及MIA綜合征的發生情況及其對預后的影響研究

楊松濤，覃蓮香，孫克冰，肖躍飛

隨著血液透析技術的不斷進步，維持性血液透析(MHD)患者的生存質量有所提高，但是患者的長期生存率仍不高。近年來，營養不良、炎癥和心血管疾病(CVD)三者之間的關系[1]逐漸被人們認識，研究表明，營養不良、炎癥及動脈粥樣硬化會影響患者的生存質量和預后[2]。本研究觀察了MHD患者營養不良、炎癥、心血管疾病和MIA綜合征的發生情況，旨在探討其對MHD患者預后的影響，為改善患者的預后提供依據。

1　資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年6—8月在我院透析中心進行維持性血液透析的終末期腎病(ESRD)患者67例為研究對象。病例入選條件：(1)規律透析至少3個月，病情穩定；(2)近期無感染、創傷、腫瘤或消化道疾病等導致營養不良的因素；(3)無自身免疫性疾病或活動性肝炎。

67例患者中男40例，女27例；平均年齡(61.3±15.4)歲；MHD時間3～257個月，中位透析時間為19個月；原發疾病分別為慢性腎小球腎炎21例(31.3%)，糖尿病腎病16例(23.9%)，高血壓腎動脈硬化7例(10.4%)，間質性腎炎6例(9.0%)，梗阻性腎病2例(3.0%)，原因不明15例(22.4%)。入選患者應用聚砜膜透析器，透析器膜面積1.3 m2，超濾系數5.5 ml·h-1·mm Hg-1，使用一次性透析器及血管通路和標準碳酸氫鹽透析液，每周透析2～3次，每次4.0～4.5 h，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min。患者尿素清除指數(KT/V)≥1.3，血紅蛋白(106.2±17.9)g/L，平均動脈壓(99.8±16.5)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全段甲狀旁腺激素(186.3±124.2)ng/L。

1.2研究方法

1.2.1MHD患者營養狀況、炎癥狀態及心血管并發癥的評估(1)營養狀況評定:主要采用主觀綜合性營養評估(SGA評分)方法對每例患者的體質量變化、飲食變化、胃腸道癥狀、皮下脂肪和肌肉消耗程度5項內容進行評定。評估結果：A級為營養正常,B級為輕～中度營養不良,C級為重度營養不良[3]。(2)炎癥狀態：取空腹靜脈血，用乳膠增強免疫透射比濁法測定高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，將hs-CRP≥8 mg/L(參考值<8 mg/L)定義為存在慢性炎癥。(3)心血管疾病：根據既往疾病史，結合實驗室檢查(心電圖、胸片、超聲心動圖、顱腦CT和MRI、冠狀動脈造影、外周血管多普勒超聲等)結果判斷是否合并心力衰竭、冠心病、陳舊性腦梗死和外周血管硬化。(4)MIA綜合征：患者同時存在營養不良、炎癥和心血管疾病時認為其患有MIA綜合征。

1.2.2隨訪入選患者的隨訪時間為24個月，記錄患者的生存、轉歸情況和死亡原因。以患者腎移植或死亡作為觀察終點，觀察結束時仍存活者以觀察結束時間為終點。

2　結果

2.1隨訪結果入選患者隨訪24個月，其中有16例(23.9%)患者死亡，2例(3.0%)進行腎移植，其余49例(73.1%)繼續在本院行血液透析治療。死亡原因：心血管疾病7例，感染性疾病4例，消化道出血1例，其他4例。

2.2MHD患者營養狀況、炎癥狀態、心血管并發癥發生率及對預后的影響

2.2.1營養不良發生率及對生存率的影響根據SGA評分將67例患者分為營養正常組和營養不良組。營養正常組34例(50.7%)，營養不良組33例(49.3%)，其中23例(34.3%)為輕～中度營養不良，10例(14.9%)為重度營養不良。營養正常組患者的生存率為88.2%,生存時間為(22.2±0.9)個月〔95%CI(20.4，24.0)〕；營養不良組生存率為63.6%，生存時間為(18.3±1.4)個月〔95%CI(15.6，21.0)〕，兩組患者的生存率比較，差異有統計學意義(χ2=5.502，P=0.019，見圖1)。

2.2.2炎癥對生存率的影響根據hs-CRP是否升高，分為hs-CRP正常組和升高組。hs-CRP正常組45例(67.2%)，hs-CRP值為(3.76±1.93) mg/L；hs-CRP升高組22例(32.8%)，hs-CRP值為(12.24±4.53) mg/L，兩組患者hs-CRP水平差異有統計學意義(t=6.641，P=0.000)。hs-CRP正常組生存率為83.7%，生存時間為(21.5±0.9)個月〔95%CI(19.7，23.3)〕；hs-CRP升高組生存率為59.1%，生存時間為(17.6±1.8)個月〔95%CI(14.2，21.1)〕，兩組患者的生存率比較，差異有統計學意義(χ2=4.857，P=0.028，見圖2)。

2.2.3心血管疾病對生存率的影響67例患者中無心血管疾病者37例(55.2%)，合并心血管疾病者30例(44.8%)。無心血管疾病組生存率為94.6%，生存時間為(23.3±0.5)個月〔95%CI(22.3，24.3)〕；合并心血管疾病組生存率為53.3%，生存時間為(16.7±1.6)個月〔95%CI(13.5，19.6)〕，兩組患者的生存率比較，差異有統計學意義(χ2=16.317，P=0.000，見圖3)。

2.2.4MIA綜合征對生存率的影響67例患者中12例同時存在營養不良、炎癥和心血管并發癥，即MIA綜合征的發生率為17.9%。合并MIA綜合征3個危險因素組(MIA綜合征組)12例患者中死亡8例(66.7%)，生存率僅為33.3%。而合并以上0～2個危險因素組(無MIA綜合征組)55例患者中死亡8例(14.5%)，生存率為85.5%，合并MIA綜合征組患者生存率低于無MIA綜合征組，差異有統計學意義(χ2=18.195，P=0.000，見圖4)。

3　討論

慢性腎臟病(CKD)近年來已成為公共健康問題，受多種因素影響，MHD患者的長期生存率仍不高,預期壽命明顯低于健康人。國內報道的長期生存率參差不齊，5年生存率為10%～80%，2005年謝紅浪等[4]報道的5年生存率為72.57%。本研究觀察了2年，患者的生存率為76.1%，而且證實MIA綜合征3個危險因素獨立影響患者預后，3個危險因素疊加者預后更差。

據統計，MHD患者中蛋白質-能量營養不良的發生率國外為18%～70%[5]，國內為60%～86%[6]。本組患者以SGA評分評估營養狀況，營養不良的發生率為49.3%，其中14.9%的患者合并重度營養不良，營養正常組的生存率明顯高于營養不良組。MHD患者營養不良發生的原因與蛋白質能量攝入不足、炎癥狀態等有關[7-8]。營養不良患者常發生感染及心、腦血管疾病等嚴重并發癥，影響患者的生活質量、增加病死率[9-10]，是影響預后的獨立危險因素[11]。因此,需定期對透析患者的營養狀況進行隨訪和監測。

圖1　營養正常組與營養不良組患者Kaplan-Meier生存曲線

Figure1Kaplan-Meier survival curve of patients with normal nutrition and malnutrition

圖2hs-CRP正常組與升高組患者Kaplan-Meier生存曲線

Figure2Kaplan-Meier survival curve of patients with normal hs-CRP and high hs-CRP

圖3合并心血管疾病與無心血管疾病患者Kaplan-Meier生存曲線

Figure3Kaplan-Meier survival curve of patients with and without CVD

圖4合并MIA綜合征與無MIA綜合征患者Kaplan-Meier生存曲線

Figure4Kaplan-Meier survival curve of patients with and without MIA syndrome

微炎癥狀態也是MHD患者常見的并發癥，其發生率為60%～70%[12-13]。hs-CRP是反映炎癥的急性時相蛋白，本研究結果顯示32.8%的MHD患者hs-CRP水平升高，且2年生存率明顯低于hs-CRP正常者。微炎癥狀態可引起紅細胞生成素抵抗、營養不良、心血管事件等[14-16]，導致病死率增加，是ESRD患者全因死亡和心血管疾病死亡的獨立危險因素[13]。引起患者微炎癥反應狀態的因素包括尿毒癥毒素、透析膜致補體激活、血管通路感染和透析液細菌污染等。目前對透析中微炎癥狀態的干預尚缺乏循證醫學證據，因此研究抑制炎癥能否有效地阻斷炎癥-營養不良-動脈粥樣硬化這一惡性循環，從而改善血液透析患者生存率就顯得很有意義[17]。

Stenvinkel等[1]對109例透析前ESRD患者進行研究，發現44%的患者存在營養不良，72%存在頸動脈硬化斑塊，32%有炎癥表現，22%同時存在MIA的3種表現，提出ESRD患者存在MIA綜合征，影響患者的生存質量和預后。本研究顯示MHD患者中MIA綜合征的發生率為17.9%，與國外報道相似，當患者合并MIA綜合征的3個因素時，2年死亡風險明顯升高。所以，這3個因素之間應該存在交互作用。炎癥被許多學者認為是MIA綜合征的中心環節。感染和其他各種原因導致的炎癥，可通過多種致病機制導致營養不良的發生。炎癥可能通過炎性因子作用于血管內皮細胞，使內皮細胞表達各種細胞黏附分子及趨化因子，促進粥樣斑塊的形成[18]，無論在透析還是非透析人群，CRP水平皆為心血管疾病的獨立危險因素[19]。此外，近年來研究發現骨保護素水平升高、腸道細菌過度繁殖綜合征、抑郁狀態等和透析患者炎癥、營養不良及心血管事件相關，也是MIA綜合征的重要危險因素[20-22]。

本研究存在一定局限性，由于入組患者中少數年齡較大、透析齡長，可能是影響生存率的重要因素。其次，本研究的觀察時間僅24個月，尚比較短，還需長期隨訪。

總之，在MHD患者中，部分患者存在MIA綜合征，并影響患者的預后。進一步探索MIA綜合征的發病機制，采取相應手段進行干預，有利于提高MHD患者的生存質量。

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