256排螺旋CT血管造影檢查與經導管行冠狀動脈造影對心肌橋-壁冠狀動脈診斷價值的對比研究

彭瑞君，楊希立

冠狀動脈及其分支一般走行于心外膜脂肪組織中，如果冠狀動脈或其分支的某一段走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，則該心肌纖維束被稱為心肌橋(MB)，該段冠狀動脈稱為壁冠狀動脈(MCA)[1]。在心臟收縮期MCA出現暫時狹窄，舒張期恢復正常。經導管冠狀動脈造影術(CAG)雖為有創檢查且有一定的并發癥，卻是臨床診斷MB的“金標準”。

近年來，隨著多排螺旋CT血管造影技術(CTA)對心臟成像技術的日益成熟，CT冠狀動脈成像不僅大幅度提高了心肌橋-壁冠狀動脈(MB-MCA)的檢出率，而且可以測量MB的長度及厚度，并可以任意方位與角度清楚地顯示MB-MCA整體形態，為臨床診斷和治療MB-MCA提供了前所未有的信息[2-3]。既往因其受CT時間分辨率的限制，患者行檢查前必須將心率控制在較低的范圍內，故其應用受到嚴重制約。目前256排螺旋CTA冠狀動脈成像因其具有更高的時間分辨率，實現了在正常心率下的CT 冠狀動脈成像，為診斷和評價MB-MCA提供了更方便快捷的方法[4]。本研究比較了256排螺旋CTA和CAG檢查對MB-MCA的檢出率，以探討CTA對MB-MCA診斷的準確率及臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年7月—2012年6月在我院心內科門診就診或住院的疑似MB-MCA的患者267例，均自愿行256層螺旋CTA和CAG檢查，其中男178例，女89例；平均年齡(51.6±16.1)歲。病例排除標準：心律失常、對碘劑過敏者及孕婦。入選患者中心絞痛195例，合并糖尿病、高血壓、高血脂等冠心病高危因素者58例，冠狀動脈支架置入術后復查11例，冠狀動脈旁路移植術后復查3例。

1.2CTA及評價方法

1.2.1掃描前準備檢查前行碘過敏試驗，觀察15 min均未出現嚴重的不良反應。掃描前2 min 給予0.5 mg硝酸甘油舌下含服，未給予倍他樂克控制心率。

1.2.2掃描方法與參數 均采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT完成掃描。回顧性心電門控螺旋掃描，掃描參數：管電壓120～140 kV，管電流800～1 000 mAs，機架轉速0.27 s/圈，探測器0.625 mm×128，層厚0.9 mm，間隔0.45 mm，矩陣512×512，螺距為0.18，視野25～28 elqq。患者仰臥位，掃描正位及側位定位像，感興趣區設于氣管隆突下1 cm處胸主動脈，觸發閾值為120 HU，觸發后延遲時間3.9 s。掃描范圍：氣管隆突下至心臟膈面。行肘前靜脈穿刺，采用雙筒高壓注射器，注射速度4～5 ml/s，注射非離子型對比劑碘普羅胺或碘帕醇(370 mgI/ml)70 ～80 ml后再以同樣速度注射30～40 ml 0.9%氯化鈉溶液，注射同時啟動智能觸發掃描系統，當感興趣區達到閾值時觸發掃描。增強掃描時以5 ml/s的速度注射非離子型對比劑70～100 ml，注射劑量依據患者體質量和掃描范圍進行個體化設定。吸氣后屏氣完成掃描，掃描時間8～10 s。

1.2.3圖像重建方法常規重建時相75%及45%R-R間期，必要時按照35%～85% R-R間期(間隔10%)進行重建。對心律不齊者可應用心電圖編輯軟件進行編輯后重建，選取血管顯示最清楚的R-R間期圖像作為原始圖像，將其輸入EBW工作站后，利用專業心臟分析軟件進行處理，使用多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)以及容積重組(VR)等顯示冠狀動脈整體形態及各主要分支情況，進行綜合評判(見圖1)。

1.2.4圖像評價方法參照美國心臟協會冠狀動脈分段標準，將冠狀動脈分為15節段，右側冠狀動脈包括1～4段，左主干和前降支包括5～10段，回旋支包括11～15段，如果存在中間支則為16段[5]。診斷MB-MCA的標準為顯示冠狀動脈節段性被心肌完全或不完全包繞，當血管整個環周被心肌完全包繞時，判斷為深在型MB-MCA；血管1/2以上環周，但小于整個環周被心肌不完全包繞時，判斷為淺表型MB-MCA。

利用智能化血管分析技術將迂曲的血管拉直，在血管長軸方向上測量MB長度。在垂直血管長軸方向的斷面上觀察冠狀動脈與心肌的解剖關系。在CPR上觀察冠狀動脈全程走行，當MCA近-遠段血管顯示平直或平滑弧形時判斷為正常；當出現角度時判斷為迂曲成角。觀察橋前段冠狀動脈粥樣硬化情況，所有圖像均由2名有經驗的CT專業醫師共同閱片并診斷。

1.3CAG及評價方法采用Siemensan Giostarplus數字減影機，選用碘帕醇(370 mgI/ml)造影劑，速度為25幀/s。由2位以上有經驗的術者分析判斷圖像，在心室收縮期冠狀動脈出現短暫間歇性狹窄，在舒張期恢復正常診斷為MB，淺表型MB-MCA與深在型MB-MCA診斷標準同CTA。術后評片測量MB的長度及MCA狹窄程度(見圖2)。

注：A應用MPR后處理顯示左前降支中段部分走行于心臟的心肌纖維；B橫軸位圖像顯示MB和MCA

圖1MB-MCA的CT冠狀動脈掃描

Figure1CT coronary scanning of MB-MCA

注：A血管造影收縮期見前降支中段管腔狹窄；B血管造影舒張期見前降支中段管腔狹窄消失

圖2MB-MAC的CAG顯示

Figure2The CAG of MB-MAC

2　結果

2.1兩種檢查方法的一致性患者均接受CTA及CAG檢查，成像效果好，能滿足診斷需要。CTA發現120例(44.9%)患者共124段MB-MAC，其中深在型MB-MAC 56段、淺表型MB-MAC 68段；前降支105段，對角支6段、回旋支10段、右冠狀動脈3段。CAG發現108例患者共117段MB-MAC，其中深在型MB-MAC 56段、淺表型MB-MAC 61段；前降支108段、對角支3段、回旋支4段，右冠狀動脈2段。兩種檢查方法對淺在型MB-MCA和深在型MB-MCA的診斷Kappa一致性好(Kappa=0.877、1.000，見表1、2)。

2.2兩種方法診斷MB-MCA長度和狹窄程度的比較CTA測量的56段深在型MB-MCA和61例淺在型MB-MCA的長度均長于CAG的測量值，差異有統計學意義(P<0.01)；兩種方法測量的MCA狹窄程度間差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表1CTA和CAG對淺在型MB-MCA的診斷價值比較

Table1Comparison of diagnostic evaluation of low MB-MCA by CTA and CAG

CTACAG陽性　　　　陰性合計陽性61768陰性05656合計6163124

注：CTA=CT血管造影技術，CAG=冠狀動脈造影術

表2CTA和CAG對深在型MB-MCA的診斷價值比較

Table2Comparison of the diagnostic evaluation of deep MB-MCA by CTA and CAG

CTACAG陽性　　　　陰性合計陽性56056陰性06868合計560124

Table3Comparison of length and stenosis of MB-MCA by CTA and CAG

檢查方法深在型MB-MCA段數　MB長度(mm)　MCA狹窄程度(%)淺在型MB-MCA段數　MB長度(mm)　MCA狹窄程度(%)CAG56　9 03±4 21　52±10614 54±2 0832±11CTA5610 83±5 3051±11617 58±2 1228±10t值10 6338 29212 1417 038P值<0 01>0 05<0 01>0 05

注：MB=心肌橋，MCA=壁冠狀動脈

3　討論

冠狀動脈發育時，原始小梁動脈網沒有外移，因此動脈或其分支被部分心肌覆蓋，即會出現MB。當心肌收縮時，冠狀動脈被擠壓，血流不暢，可能會出現心肌缺血的癥狀。淺表型MB-MCA受壓不明顯，可能不會引起明顯的臨床癥狀。而深在型MB-MCA由于受壓明顯，可能出現胸悶、心悸、心絞痛等不適，甚至有急性心肌梗死或猝死的病例報道[6]，因此MB-MCA的診斷顯得尤為重要，已引起臨床醫生和影像醫生的普遍關注[7]。

CAG一直被認為是臨床診斷MB-MCA的金指標。但由于其為有創性檢查，放射線劑量大，因此亟須尋找一種無創、簡便、經濟的冠狀動脈成像技術作為檢查、診斷的手段。多排螺旋CT在診斷MB-MCA方面的優勢在于其無創、方便、經濟性，并且能直接顯示冠狀動脈與心肌的解剖關系。其強大的后處理功能還可對MB-MCA血管多角度、多方位直觀顯示。目前64排螺旋CT技術已廣泛應用于臨床，其掃描層厚為0.500～0.625 mm。但是其頭尾向的覆蓋僅有40.000 mm，限制了頭尾向的覆蓋寬度。256排螺旋CT克服了這個問題，其最大額定射束寬度是128 mm，旋轉速度達到0.275/圈，明顯超過了64排螺旋CT的0.335/圈，縮短了頭尾向較寬區域的掃描時間，并提供更好的對比度，提供了更多的診斷信息[8-10]。因此256排螺旋CT在診斷冠狀動脈血管病變中的研究越來越熱。

本研究應用CTA和CAG兩種方法診斷MB-MCA，并評估MB-MCA的長度和狹窄程度，發現兩種方法在診斷MB-MCA方面的一致性較高。但淺表型MB-MCA CAG漏診了7例,考慮與在心臟搏動下MB的管徑狹窄變化程度在25%以上時才容易被CAG檢查發現有關；而淺表型MB-MCA血管環周包繞程度較小，其管腔狹窄變化程度較小，因此CAG較易漏診[11]。受心臟搏動的影響，深在型MB-MCA因血管被心肌纖維組織完全包繞，管腔狹窄變化程度較大，故較易診斷。

本研究分析兩者評估的MB-MCA狹窄程度時發現無論是淺表型MB-MCA還是深在型MB-MCA，狹窄程度間無明顯差異。256排螺旋CT通過時相重建的方式靜態觀察而非像CAG那樣同步動態觀察MB-MCA的情況，因此心臟運動幅度越小，冠狀動脈圖像越清晰，兩者之間的差異越小。一般情況下，心動周期中運動幅度最小的兩個時相分別位于收縮末期至舒張早期。本組資料未控制患者心率，雖然256層螺旋CT縮短了頭尾向的掃描時間，依舊有部分冠狀動脈圖像落在了舒張中晚期，即MCA受壓不是最嚴重的時候，所以其狹窄程度的測量值往往會較真實情況偏低[12]，故CAG評估MCA狹窄程度方面優于256排螺旋CT。但本研究結果顯示兩者間無明顯差異，所以需要更多的臨床研究結果進行證實。

由于覆蓋在MCA兩端的心肌組織很薄時，對MCA的擠壓作用也會很弱，所以CAG評估MB的長度較正常值可能偏低[13]。本研究發現診斷深淺兩型MB-MCA時，CTA測量的長度均長于CAG的測量值，所以在此方面256排螺旋CTA優于CAG。

綜上所述，在診斷MB-MCA方面256排螺旋CTA與CAG有很好的一致性，也可以優勢互補。臨床醫生應根據患者的實際情況靈活采用，使兩者相互結合，發揮各自的優點，提高患者MB-MCA的檢出率，為臨床提供更多更豐富的信息。

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