經(jīng)皮椎體成形術與保守法治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效比較研究

杜 浩，田笑笑，張曉強，李同森，常彥卿，趙大治

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨小梁和微結構退化為特征，導致骨脆性增加，在輕微創(chuàng)傷或無創(chuàng)傷情況下易發(fā)生骨折的全身性骨骼系統(tǒng)疾病。骨質(zhì)疏松引起的骨折好發(fā)于髖部及胸腰椎，老年患者尤其是絕經(jīng)后婦女以胸腰椎壓縮性骨折多見[1]。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)取得了良好的近期效果，但有研究指出其增加了相鄰椎體骨折的發(fā)生風險。本研究將我院2009年7月—2010年10月收治的老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者38例采用隨機數(shù)字表法并結合患者自身要求分為對照組17例和治療組21例，分別采用保守法和PVP進行治療，進行比較，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1對照組本組17例(17個椎體)患者中男4例，女13例；年齡65～90歲，平均75.1歲；受傷至治療時間為2～7 d。致傷原因：蹲坐傷10例、摔傷5例、交通傷2例；損傷節(jié)段：T112例、T124例、L16例、L23例、L32例。本組患者均經(jīng)過嚴格的體格檢查和影像學檢查確診，無明顯心肺功能低下、肺部和泌尿系感染及局部壓瘡等；均無脊髓或神經(jīng)根受損癥狀或體征；均只累及1個椎體，表現(xiàn)為楔形壓縮骨折且壓縮高度不超過正常高度的1/2；術前雙能X線吸收法骨密度測定結果：輕度骨質(zhì)疏松(-1.0>T≥-2.5)5例、中度(T<-2.5)7例、重度(T<-2.5且近期有過一處或多處骨折發(fā)生)5例。

1.1.2治療組本組21例(21個椎體)患者中男5例，女16例；年齡62～85歲，平均72.3歲；受傷至手術時間為3～7 d。致傷原因：蹲坐傷11例、摔傷6例、交通傷4例；損傷節(jié)段：T112例、T125例、L18例、L24例、L32例。本組患者均經(jīng)過嚴格的體格檢查及影像學檢查確診，術前均無脊髓或神經(jīng)根受損癥狀或體征，無凝血功能障礙等手術禁忌證；均只累及1個椎體，表現(xiàn)為楔形壓縮骨折且壓縮高度不超過正常高度的1/2；術前雙能X線吸收法骨密度測定結果：輕度骨質(zhì)疏松7例、中度9例、重度5例。

1.2治療方法

1.2.1對照組采用保守法，患者復位時間均在傷后1周內(nèi)。復位前通過X線確定傷椎位置并在背部標記，放置一個矯形復位枕墊，在止痛鎮(zhèn)靜藥輔助下，逐漸升高枕墊至患者所能耐受的最大高度；改變體位時可在俯臥位時在患者胸前放置厚墊或被子使脊柱保持過伸位。3～5 d后疼痛有所緩解者即可進行挺腹活動以鍛煉背伸肌力；7～10 d后進行透視以觀察壓縮椎體復位情況；2周后佩戴較為輕便的脊柱后伸型支具下床活動，支具固定時間為3個月。疼痛明顯者可給予靜脈鎮(zhèn)痛泵治療，使傷椎盡快復位。

1.2.2治療組采用PVP，患者均在C形臂透視監(jiān)測下局部麻醉滿意后進行手術；患者取俯臥位，明確椎弓根位置，標記進針點。正位透視下采用專用穿刺針抵到椎弓根外上緣，同時側(cè)位透視確定針尖方向，透視監(jiān)測下緩慢進針，至針尖達到椎體的前中1/3處，再正位透視針尖，確保其在棘突附近。側(cè)位透視下注入骨水泥，見骨水泥逐漸散開，注意監(jiān)測并避免骨水泥突破椎體前緣。

1.3觀察指標對所有患者進行為期1年的隨訪，隨訪截止日期為2011-09-31，觀察以下指標：(1)疼痛視覺模擬評分(VAS評分)：觀察兩組患者治療前、治療后1周、治療后1個月、末次隨訪時VAS評分。(2)椎體高度及Cobb角：根據(jù)脊柱側(cè)位X線結果測量治療前及末次隨訪時患者椎體前緣、中線、后緣高度及Cobb角。Cobb角的測量參考文獻[2]中的方法，即根據(jù)術前、術后拍攝的以傷椎為中心的標準側(cè)位X線結果，測量從傷椎上1個椎體的上終板到傷椎下1個椎體的下終板的夾角；可以反映病變椎體高度恢復情況和后凸畸形的矯正程度。測量工作由2名不參與手術的高年資醫(yī)生完成，取平均值作為最終結果。(3)椎體再骨折情況。

2　結果

2.1隨訪兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、骶部壓瘡、肺炎等并發(fā)癥；隨訪1年，對照組死亡1例、失訪2例，治療組死亡1例、失訪3例；在隨訪過程中神經(jīng)系統(tǒng)檢查均為正常，未出現(xiàn)因長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥。

2.2VAS評分對照組和治療組組內(nèi)治療前、治療后1周、治療后1個月、末次隨訪時VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間同期比較，僅治療后1周時VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3椎體高度及Cobb角兩組患者治療前椎體前緣、中線、后緣高度及Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后比較，除椎體后緣高度外，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組治療前后椎體前緣、中線高度及Cobb角比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；椎體后緣高度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組治療前后椎體前緣、中線、后緣高度及Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.4椎體再骨折情況對照組有2例患者出現(xiàn)椎體再骨折，其中中度、重度骨質(zhì)疏松各1例，均未發(fā)生在相鄰椎體；治療組有4例患者出現(xiàn)椎體再骨折，其中中度骨質(zhì)疏松1例、重度骨質(zhì)疏松3例，均發(fā)生在相鄰椎體。

Table1Comparison of VAS score before and after treatment between the two groups

組別例數(shù)治療前治療后1周治療后1個月末次隨訪F值P值對照組178 5±1 94 6±1 72 2±1 42 0±1 263 850 001治療組218 0±2 03 2±2 12 7±2 12 5±2 035 580 001t值0 7842 2160 8440 828P值>0 050 033>0 05>0 05

表2　兩組治療前后椎體高度及Cobb角比較

3　討論

目前，人口老齡化已成為全球性問題，骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折患者日益增多。由于壓縮性骨折使得椎體高度丟失、脊柱畸形、功能降低，進而影響心肺胃腸功能，導致患者生活質(zhì)量下降，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率升高。因此，對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折進行及時、正確的治療極其重要。

3.1治療方法PVP可以迅速緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的疼痛癥狀，允許患者術后早期進行腰背肌功能鍛煉并在腰圍保護下負重行走，減少了患者長期臥床的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。早期功能鍛煉可以刺激骨形成，加強骨強度，提高骨密度，進而改善骨的內(nèi)環(huán)境，有效阻止骨量的進一步丟失，提高了患者的生活質(zhì)量。

保守治療措施多選擇臥床休息、鎮(zhèn)痛藥、支具等，多數(shù)學者觀點認為由于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者長期臥床、活動減少，加速了骨量的丟失和肌肉的萎縮，骨質(zhì)疏松加重、骨折不愈合，進行性疼痛加重，形成惡性循環(huán)。目前，臨床上使用較輕便的脊柱后伸型支具完成胸骨、恥骨聯(lián)合及脊柱過伸位的凹點三處固定，不僅牢固、舒適，而且能夠使患者更早地下床活動，有利于患者從生理到心理上的康復，特別是對于從心理上拒絕手術治療及經(jīng)濟條件較差的患者來說更易于接受。復位前可給予鎮(zhèn)痛藥物(杜冷丁或雙氯芬酸鈉利多卡因注射液)，有利于復位達到最佳效果，具有簡單、安全、有效等優(yōu)點。陳錦平[3]建議對于急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折或壓縮程度較輕的患者首先行保守治療，椎體進一步塌陷或疼痛持續(xù)加重者可行PVP。

3.2療效

3.2.1疼痛緩解情況本研究結果顯示，治療組治療后1周患者VAS評分明顯降低，與文獻報道一致[4]。PVP的主要作用機制是通過骨水泥的結構性填充加固椎體并增加病變椎體的穩(wěn)定性，防止骨折進展和進一步塌陷壓迫脊髓，可有效治療微小骨折引起的疼痛。生物力學實驗證實，注入骨水泥可有效恢復壓縮椎體的強度和剛度，從而增加椎體內(nèi)微骨折的穩(wěn)定性，這可能是其止痛作用的主要機制。此外，骨水泥單體的化學毒性與止痛也有一定關系。骨水泥的熱效應和毒性使椎體內(nèi)部及其周圍的神經(jīng)組織變性壞死，降低機體疼痛敏感度[5]，可以迅速緩解患者對疼痛的恐懼心理，且術后早期下床活動能減少患者對長期臥床的擔心。因此，PVP可作為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折引起的難治性疼痛的首選手段；只要嚴格掌握適應證，由專業(yè)人員操作，可獲得良好的遠期療效[6]。保守法治療早期疼痛緩解較慢，主要依靠口服止痛藥進行對癥治療，多數(shù)患者在2周后疼痛程度明顯減輕，但在1個月后會反彈。因此，對于疼痛耐受差、希望盡快緩解癥狀的患者來說，PVP更能滿足其需要。

3.2.2椎體高度恢復情況McKiernan等[7]對PVP后椎體高度恢復情況與疼痛緩解程度的相關性進行研究，認為椎體高度恢復情況與疼痛緩解程度間沒有必然聯(lián)系。本研究結果顯示，PVP很難改善骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者椎體高度；而保守療法通過加強腰背肌鍛煉及前縱韌帶的充分伸展，對責任椎體提供過伸整復矯正力，加上脊柱后伸型支具在骨折部位給予的支撐應力，提高了復位效果，在一定程度上恢復了椎體高度，降低了脊柱后凸角度。

3.3椎體再骨折情況近年來關于PVP后相鄰椎體再發(fā)骨折的研究較多，但觀點不一。徐暉等[8]通過對PVP后相鄰椎體終板應力的有限元分析及軸向壓縮、屈曲和后伸3種狀態(tài)下相鄰椎體終板的應力進行分析發(fā)現(xiàn)，術后相鄰椎體終板的應力較術前變化不大，提示PVP后導致相鄰椎體壓縮性骨折的可能性不大。Uppin等[9]對177例接受PVP的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)新椎體骨折位于治療椎體的相鄰椎體發(fā)生率為67%，原因是PVP后引發(fā)了椎體剛度增高效應，增加了相鄰椎體的應力和應變，改變了其應力分布及力學性能，從而增加了相鄰椎體的骨折發(fā)生率。毛海青等[10]在研究相鄰椎體的生物力學變化時發(fā)現(xiàn)，PVP后椎體相鄰節(jié)段椎間盤、未強化椎體和后部結構的應力值和應變值都有不同程度增加，其中未強化椎體增加最明顯，強化椎體對相鄰的上下椎體影響相似，可能發(fā)生骨折的概率最大。Pitton等[11]報道PVP后出現(xiàn)再次骨折時，相鄰椎體骨折的發(fā)生率為60%。Huntoon等[12]篩選出57例骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折患者并將其分成3組，A組20例患者只接受保守法治療并加強腰背肌鍛煉，B組20例患者只接受PVP，C組17例患者同時接受PVP及腰背肌訓練，觀察各組患者椎體再骨折情況；研究結果顯示：B組出現(xiàn)椎體再骨折的平均時間為4.5個月，C組為20.4個月，A組為60.4個月，表明保守法治療并加強腰背肌鍛煉治療骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折療效較好。

Heo等[13]對343例行PVP的患者進行隨訪，結果顯示原發(fā)椎體再次骨折發(fā)生率為3.21%，MRI表現(xiàn)為骨壞死；患者術前均有骨壞死表現(xiàn)、假關節(jié)形成、較嚴重的骨質(zhì)疏松且初次行PVP時椎體復位改善高度較大，其據(jù)此提出PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折應有相對禁忌證。Rousing等[14]將50例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者隨機分成兩組，分別采用PVP和保守法治療，隨訪12個月結果顯示，PVP組有兩例患者出現(xiàn)相鄰椎體骨折，而保守組無一例出現(xiàn)相鄰椎體骨折。本研究結果顯示，重度骨質(zhì)疏松患者行PVP后更易造成相鄰椎體的再骨折，且對椎體高度恢復及后凸角度矯正程度效果有限。

綜上所述，對于經(jīng)濟條件較為困難、不愿接受PVP、重度骨質(zhì)疏松以及椎體前緣壓縮程度較小且能耐受保守法復位治療的患者，采取積極的保守法治療不失為一種有效的治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的措施，而對于病變椎體性質(zhì)不確定者建議采用PVP，并進行組織活檢以協(xié)助診治。

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